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腹部损伤病人的护理（abdominalinjury）概述重要性A发生率较高（平时，各种损伤的0.4-2.0%；战时，50%）。原因：1，面积较大，包含的器官多；2，缺乏保护。B死亡率较高（10-20%）。所以必须及早发现和正确处理【分类】1、根据有无腹壁及腹膜的破损分：开放性腹部损伤(穿透、非穿透)闭合性腹部损伤2、根据损伤的深度可分为：腹壁损伤腹内脏器损伤（实质、空腔）不论开放或闭合伤，关键在有无腹内脏器损伤。【病因】（一）开放性主要为锐器所致。（二）闭合性主要为钝器所致。注意受伤时间、地点、暴力强度、速度、着力部位、作用方向，受伤时空腔脏器是否充盈等，注意有无合并伤（如骨盆骨折等）。【临床表现】（处决于受伤原因、程度及损伤脏器情况）（一）单纯腹壁损伤其表现同创伤总论（局部肿胀、疼痛、压痛）。（二）开放性腹部损伤可见伤口，出血、渗液、渗尿、渗粪水，甚至有内脏脱出。【临床表现】（三）实质脏器损伤（如肝、脾、胰、肾等或大血管），引起血性腹膜炎。主要表现为：腹腔内出血征和全身失血征。即：病人面色苍白，脉搏加快、细弱、脉压变小，严重者血压下降、休克。腹痛呈持续性，一般不剧烈，腹膜刺激征也不严重，出血量多时可有移动性浊音，肝、脾包膜下破裂表现为腹部包块。肾损伤表现为血尿。常见实质性脏器损伤1、脾破裂（占40%）多见于左上腹钝器伤，尤其是并有门V高压、血吸虫病时更易损伤。中央型（脾实质深部）分类被膜下（脾实质周边）真性（实质与被膜）表现：腹腔内出血和出血性休克常见实质性脏器损伤2、肝破裂（占15～20%）多见于右上腹受伤，分型与脾破裂相似。真性肝破裂（实质与被膜）分类包膜下血肿（实质裂伤包膜完整）中央型破裂（脾实质深部裂伤）表现：腹腔内出血和出血性休克，但因有胆汁溢出腹膜炎更明显。常见实质性脏器损伤3、胰腺损伤（占1～2%）多为上腹挤压伤（方向盘），腹膜后不易发现。胰瘘侵蚀强，死亡率高。表现：上腹痛向后肩部放射，典型腹膜炎、穿刺液和血清淀粉酶高，CT有助诊断。【临床表现】（四）空腔脏器破裂（如胃肠道、胆道、膀胱等破裂），先化学性→后细菌性腹膜炎主要表现为：腹膜炎和全身感染征。由于空腔脏器内容物漏出引起刺激，出现恶心、呕吐、剧烈的腹痛。体查：腹肌紧张（胃穿孔呈板状腹）、压痛及反跳痛。先于损伤局部随后扩散到全腹，最后出现肠麻痹等，空腔脏器内气体游离出腹腔，可致肝浊音界缩小或消失。常见空腔脏器损伤1、十二指肠损伤（占3.7%）胆汁、胰液溢出，引起严重的腹膜炎。表现：基本同胰腺损伤，严重腹膜炎，Ｘ线可有膈下游离气体。常见空腔脏器损伤2、小肠破裂（占20～35%）表现：腹膜炎征3、结肠破裂(占5%)表现：腹膜炎出现较晚，但严重。【辅助检查】（一）实验室检查1、血尿常规：血常规Hb下降，RBC下降或WBC升高等。尿中有无红C。2、血、尿淀粉酶检查，如↑表示胰或十二指肠损伤。【辅助检查】（二）影像学检查1、X线膈下游离气体、腹内积气、积液、气液平面或脏器大小、形态改变等。2、B超：对实质脏器损伤确诊率达90%，可发现血肿、脏器破裂等。3、CT检查：常用于B超不能明确诊断时采用。【辅助检查】（三）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗术（是诊断准确率较高的手段，阳性率可达90%）1、诊断性腹腔穿刺（见图）2、诊断性腹腔灌洗术（见图）（四）腹腔镜检查。（五）剖腹探查术（上述检查还不能确诊，在充分准备的条件下行剖腹探查）。腹腔穿刺及腹腔灌洗术５00～1000ml无菌生理盐水【辅助检查】根据抽出液来确定是何种脏器损伤：①抽出不凝固血液-实质脏器损伤（肝、脾、肾）②抽出为胆汁-胆囊、胆管破裂（包括肝内胆管）③食物残渣-胃、十二指肠破裂（化验为酸性）④肠内容物—多为小肠破裂（化验为碱性）⑤尿液-膀胱破裂⑥混浊液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指肠损伤)⑦结肠损伤时—腹穿可无阳性发现，往往需经灌洗才被发现。【处理原则】（一）现场救治：1、顺序：呼吸心跳骤停通畅呼吸道止血抗休克骨折固定软组织转送。2、禁用止痛药3、开放伤内脏脱出切忌还纳、应加以保护。4、疑内脏伤者应详细检查和观察，在积极抗休克的同时，争取早手术探查。【处理原则】（一）非手术治疗1、严密观察（生命体征、腹部情况、其他）2、半坐卧位。3、禁食、禁饮。4、胃肠减压。5、补液、输血（水电酸碱平衡、营养支持、抗休克）5、防治感染。6、尽快做好术前准备(思想、讨论、签字、备皮等）【处理原则】（二）手术治疗1、手术适应症：①腹痛腹膜刺激征进行性加重范围扩大；②肠呜音减弱或消失或出现明显腹胀者；③全身病情恶化，脉快、体温升高者；④膈下游离气体者；⑤红细胞计数进行性下降者；⑥经治疗血压不稳，休克反而加重者；⑦腹穿获气体、不凝固血液、胆汁或胃内容物者；⑧胃肠道出血不易控制者。【处理原则】2、手术要点：①根据损伤脏器就近选择切口；②根据腹内液性质，判断损伤的脏器。③按顺序探查，寻找损伤之脏器；④对损伤之脏器进行相应处理：肝脾破裂：行肝脾切除或修补；胰损伤：行胰修补或部分切除；【处理原则】十二指肠破裂：行修补、破裂口空肠吻合、闭合断端＋胃空肠吻合；小肠穿孔：肠修补、肠切除肠吻合；结肠穿孔：结肠造瘘，污染轻者肠修补或肠切除肠吻合。⑤关腹前，应仔细清理腹腔；⑥根据情况放引流。肝脾破裂切除修补术第四节护理【护理评估】（一）健康史（二）身体状况1、局部（腹痛、恶心呕吐、腹膜刺激征、肝浊音界缩小、肠呜音减弱等）2、全身（出血征、感染征）3、辅助检查（血象、X线、B超）（三）心理社会支持状况【护理诊断/问题】【护理目标】（一）体液不足维持有效循环，纠正休克（二）疼痛减轻疼痛（三）焦虑与恐惧解除病人焦虑以好心态接受治疗（四）潜在并发症及时发现和处理并发症（损伤、疼痛、休克）【护理措施】（一）急救：（先重后轻，先抢救生命）1、顺序：呼吸心跳骤停通畅呼吸道止血抗休克骨折固定软组织转送。2、禁用止痛药3、开放伤内脏脱出切忌还纳、应加以保护。（二）严密观察病情观察全身情况(隔15～30分钟四测1次、神志、瞳孔、面色)局部体征（腹痛、腹胀、腹膜刺激征、移动性浊音）注意有无合并伤（胸腹联合伤等）观察期禁用止痛剂【护理措施】（三）治疗护理措施1、半坐卧位。2、禁食、禁饮。3、胃肠减压。4、防治感染。5、补液、输血（水电酸碱平衡、营养支持、抗休克）6、尽快做好术前准备(思想、讨论、签字、备皮等）7、手术治疗【护理措施】8、术后护理：①定时监测生命体征、腹部情况、伤口情况。②酌情给止痛剂。③BP平稳后取半坐卧位，病情好转时，鼓励下床活动。④禁食，持续胃肠减压，肛门排气后拔除胃管，开始流汁进食。【护理措施】⑤补液：抗休克，维持水电解质及酸碱平衡，给营养支持。⑥妥善固定各种引流管，保持通畅，观察记录引流液性状、颜色和量。⑦有效抗菌素，防治感染。⑧鼓励深呼吸，协助翻身，拍背咳痰及雾化吸入，防止肺部并发症。【护理措施】9、健康教育①宣传劳动保护，安全生产，遵守交通规则，避免意外损伤。②腹部损伤后及时确诊，以免贻误病情③保持大便通畅，防止暴饮暴食。④出院后如有腹痛、腹胀不适，应及时就诊（考虑腹腔脓肿可能）。【护理措施】【评价】（一）水电解质及酸碱是否平衡，生命体征是否稳定。（二）疼痛是否缓解（三）焦虑/恐惧是否减轻，情绪是否稳定。（四）有无并发症发生，是否得到有效处理。。【小结】腹部损伤的关键在于是否同时伴有腹内脏器的损伤。脏器损伤分空腔和实质脏器损伤，实质脏器的损伤或大血管损伤时表现：为腹腔内出血征和全身失血征，出血量多者，可有移动性浊音。空腔脏器受损伤破裂时，出现腹膜炎和全身感染征。胃肠破裂时X线可见隔下游离气体。腹穿或灌洗一般可明确诊断，有困难时，可行剖腹探查。腹部损伤（特别是伴内脏损伤）时，应禁食、胃肠减压、抗休克、抗感染和严密观察，并及早手术探查和修复脏器损伤。术后护理应严密观察病情，保持引流通畅，注意体位、禁食、胃肠减压和饮食护理，应正确使用抗菌素，防止并发症发生。谢谢！