高血压防治与合理用药

高血压防治与合理用药刘梅林北京大学第一医院主要内容概述高血压的治疗特殊人群的降压治疗随访¾治疗流程¾非药物治疗¾药物治疗概述高血压的定义及分类类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)正常血压12080正常高值120-13980-89高血压140901级高血压（轻）140-15990-992级高血压（中）160-179100-1093级高血压（重）180110单纯收缩期高血压14090《2005中国高血压指南》我国高血压患病率百分比*(%)04812162019591814106219791991200218.8%•我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%•全国患病人数已超过1.6亿中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、12我国高血压的控制率26.612.22.930.224.76.10102030405060708090100知晓率治疗率控制率19912004%中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、12•我国高血压的控制率为仅为6.1%•每20位高血压患者仅有1例血压得到有效控制•脑卒中最重要的危险因素–收缩压每升高10mmHg--脑卒中增加50%–舒张压每升高5mmHg--脑卒中增加46%高血压的危害•冠心病的危险因素–收缩压在120--139mmHg比120mmHg者增加40%•增加心力衰竭和肾脏疾病的危险–心力衰竭危险性高6倍–舒张压每降低5mmHg—终末期肾病危险减少25%高血压与心血管疾病的危险ƒ血压与心血管疾病事件危险正相关，且持续增加，独立于其它的危险因素ƒ从115/75mmHg开始，血压每增加20/10mmHg，心血管疾病危险性增加一倍ChobanianAV,etal.JNC7report.JAMA.2003;289:2560-72.发生率平均降低卒中35–40%心肌梗死20–25%心力衰竭50%ChobanianAV,etal.JNC7report.JAMA.2003;289:2560-72.降压的益处降压治疗临床试验荟萃结果T=治疗组C=对照组非致死性事件致死性事件TCTCTCTC个体数目020040060080010001200减少比例（%）卒中39%冠心病16%血管性死亡21%其它死亡2%17.2844.1528.2710.31010203040501期高血压2期高血压3期高血压单纯收缩期高血压PercentageofPatients(%)刘力生等,中华心血管病杂志2004.32(4)：291-294高血压的分级FranklinSSetal.Hypertension2001;37:869–874.100%80%60%40%20%0%4040-4950-5960-6970-79≧80年龄17%16%16%20%20%11%高血压类型的比例高血压类型和年龄之间的关系美国第3次全国健康和营养调查（1988至1991）单纯性收缩压混合型高血压单纯性舒张压收缩压升高与危险度水平AmJHypertens.1997,10:634012345男性女性NTIDHSDHISH正常血压单纯舒张期高血压收缩和舒张期高血压单纯收缩期高血压收缩压与卒中、冠心病的关系2481632120125135148168124816120125135148168卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149卒中死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性近似平均收缩压(mmHg)多种危险因素干预试验（MRIFT）N＝347,978男性人口数人口数((百万百万))DBPrange(mmHg)DBPrange(mmHg)2020––30303030––40404040––50505050––60606060––70707070––80808080––90909090––100100100100––110110110110––120120120120––130130130130––140140140140––1501500.00.02.02.04.04.06.06.08.08.010.010.012.012.014.014.027%未达标73%达标LapuertaP,L’ItalienG.AmJHypertens.1999;12:92A.高血压患者的舒张压控制率美国第3次全国健康和营养调查高血压患者的收缩压控制率低美国第3次全国健康和营养调查人口数(百万)SBPrange(mmHg)0.02.04.06.08.010.012.014.080–90101–110121–130141–150161–170181–190201–210221–230241–25066%未达标！34%达标LapuertaP,L’ItalienG.AmJHypertens.1999;12:92A.收缩压未能控制的患者人群是舒张压未能控制人群的2倍高血压的治疗——治疗流程根据强适应证选用药物利尿剂，ACEI，ARB，β受体阻滞剂，CCB有强适应证血压没有达标(140/90mmHg，糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80mmHg）初始药物治疗生活方式改变2期高血压（SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）大多数患者需两种药物合用,常用利尿剂+ACEI，或ARB，或β受体阻滞剂，或CCB1期高血压（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂,可考虑应用ACEI，ARB，β受体阻滞剂，CCB，或联合应用没有强适应证血压未达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标，考虑请高血压专家会诊JNC7高血压治疗流程图2005年中国高血压指南检查病人、危险评估，进行临床判断低危观察数月，再决定治疗中危如病情允许，先观察血压及危险因素数周由医生决定何时开始药物治疗高危、很高危立即药物治疗所有患者均全程进行生活方式治疗高血压治疗目标一般高血压人群血压140/90mmHg老年高血压患者血压150/90mmHg糖尿病及肾病患者血压130/80mmHg《2005中国高血压指南》治疗时机的选择其他危险因子OD或疾病正常SBP120−129或DBP80−84正常高值SBP130−139或DBP85−891级高血压SBP140−159或DBP90−99不干预改善生活方式几个月,若血压不控制开始药物治疗改善生活方式数周,若血压不控制开始药物治疗≥3个危险因子、MS、OD改善生活方式改善生活方式和考虑药物治疗改善生活方式+药物治疗改善生活方式+药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式改善生活方式+药物治疗改善生活方式+立即药物治疗2级高血压SBP160−179或DBP100−1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因子不干预改善生活方式数周,若血压不控制开始药物治疗改善生活方式+立即药物治疗1-2个危险因子改善生活方式改善生活方式数周,若血压不控制开始药物治疗改善生活方式+立即药物治疗糖尿病改善生活方式确诊的心血管或肾脏疾病改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗血压（血压（mmHgmmHg））高血压的治疗——非药物治疗非药物治疗措施z戒烟z减轻体重，BMI≤24z采用合理膳食¾限制钠盐每人每日6克¾减少脂肪占总热量的30%以下¾增加蔬菜、水果和鲜奶摄入¾控制饮酒每日酒精量38克z增加体力活动和运动，保持心理平衡生活方式改变对血压的影响推荐收缩压降低减重维持正常体重(BMI18.5-24.9)5-20mmHg/减重10kg饮食控制水果、蔬菜、低脂肪8-14mmHg限盐6g/日2-8mmHg锻炼规律的有氧运动(30分/天，5天/周)4-9mmHg中等量饮酒男2,女1次/日2-4mmHgSource:TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressureJNCVII.JAMA.2003;289:2560-2572.高血压的治疗——药物治疗常用降压药物种类•利尿剂•β-受体阻滞剂•钙离子拮抗剂（CCB）•血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）•血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）•α-受体阻滞剂《2005中国高血压指南》抗高血压药物的选择z抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降z不同类型降压药作用不同、存在个体差异z达到目标血压多需要2种或2种以上降压药的联合用药《2005中国高血压指南》0.51.02.0相对风险RR(95%CI)RR(95%CI)BPBP变化变化(mmHg)(mmHg)FavorsFavorsFirstFirstFavorsFavorsSecondSecond主要主要CVCV事件事件CVCV死亡死亡总死亡总死亡1.02(0.98,1.07)1.02(0.98,1.07)2/02/0ACEIACEIvsvsD/BBD/BB1.03(0.95,1.11)1.03(0.95,1.11)2/02/0ACEIACEIvsvsD/BBD/BB1.00(0.95,1.05)1.00(0.95,1.05)2/02/0ACEIACEIvsvsD/BBD/BB1.04(0.99,1.08)1.04(0.99,1.08)1/01/0CACAvsvsD/BBD/BB1.05(0.97,1.13)1.05(0.97,1.13)1/01/0CACAvsvsD/BBD/BB0.99(0.95,1.04)0.99(0.95,1.04)1/01/0CACAvsvsD/BBD/BB0.97(0.92,1.03)0.97(0.92,1.03)1/11/1ACEIACEIvsvsCACA1.03(0.94,1.13)1.03(0.94,1.13)1/11/1ACEIACEIvsvsCACA1.04(0.98,1.10)1.04(0.98,1.10)1/11/1ACEIACEIvsvsCACABloodPressureLoweringTreatmentTrialists’Collaboration.Lancet.2003;362:1527-1535.降压治疗试验：不同药物比较不同类型降压药作用不同不同活性药物对照试验结果冠心病事件RR(95%CI)FavoursfirstlistedFavourssecondlisted0.51.02.0相对风险0.96(0.88,1.05)1.01(0.94,1.08)0.98(0.91,1.05)ACEvs.CACAvs.D/BBACEvs.D/BB2/01/01/1CA＝钙拮抗剂；D＝利尿剂；BB＝β受体阻滞剂血压差别(mmHg)RR(95%CI)FavoursfirstlistedFavourssecondlisted0.51.02.0血压差别(mmHg)1.09(1.00,1.18)ACEvs.D/BB0.93(0.86,1.01)CAvs.D/BB1.12(1.01,1.25)ACEvs.CA2/01/01/1CA＝钙拮抗剂；D＝利尿剂；BB＝β受体阻滞剂不同活性药物对照试验结果脑卒中相对风险降压药物的联合使用•为了取得治疗高血压的最佳效果，应更大程度降低血压，单药治疗常力不能及，单药增大剂量易出现不良反应•随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药，合并用药有其需要和价值•合并用药时每种药的剂量不大，药物间治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加《2005中国高血压指南》2007ESH/ESC指南联合用药与单药的治疗策略在下列两种方案间选择单药治疗低剂量两个药物联合低剂量原先药物高剂量转换另一种药物低剂量原先联合的药物高剂量加第三种药物低剂量二到三种药物联合高剂量单药治疗高剂量二到三种药物联合高剂量如果未达到目标BP如果未达到目标BP轻度血压升高低危/中危心血管风险常规降压目标显著升高高危/极高危心血管风险更低的降压目标European