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第四章影响药物效应的因素及合理用药原则牡丹江医学院药理张会常药物方面的因素个体差异（individualvariation)：药物的作用因人而异。药动学差异：药物的体内过程不同引起。药效学差异：药物浓度相同，药效不同一）药物制剂、给药途径、药物剂型溶液剂混悬剂胶囊剂片剂包衣片剂；生物利用度不同。给药途径静注吸入肌注皮下注射口服直肠贴皮；不同途径时。第一节给药时间、次数和疗程二）联合用药与药物相互作用联合的目的、协同、拮抗、不恰当的联合。配伍禁绝：药物在体外发生了物理或化学反应，影响药效或毒性。1、药动学相互作用1）吸收：如，胃内容、应用促进或抑制胃功能的药物；有的药物可影响食物吸收，如四环素与铁、钙等。2）蛋白结合蛋白结合率较高的药物发生竞争，如，阿司匹林置换双香豆素。3）肝药酶诱导剂、抑制剂。4）肾排泄PH、抑制小管分泌的丙磺舒。•2、药效学相互作用1）生理性拮抗或协同如，兴奋药之间、抑制药之间、兴奋与抑制间。2）受体上拮抗与协同如激动药之间、激动药与拮抗药间。3）影响递质转运如，三环类抗抑郁药抑制儿茶酚胺吸收与肾上腺素。第二节机体方面一、年龄1、小儿：新生儿、早产儿，器官发育不健全，调节功能差，对药物敏感。其体液为其体重的78%（1岁为60%），水盐转换率高，对影响水盐代谢及酸碱平衡的药物敏感；蛋白结合率低，药物游离多，作用强。结合也存在竞争，如，药物可将与蛋白结合的胆红素排挤出，而引起“核黄疸”；肝药酶不健全，结合力差，用氯霉素易引起“灰婴综合征‘。用吗啡引起呼吸抑制；肾功能不健全，只为成人的20%，主要由肾排泄的药物半衰期延长。如，庆大霉素半衰期为18小时（成人为2小时）。年长儿，雄激素可促进骨生长，但因使骨过早闭合，而影响生长；年长儿、哺乳儿、甚或将产胎儿，都可受四环素的影响。小儿神经系统发育不健全，对吗啡、中枢抑制药、兴奋药、麻醉药敏感；小儿肾功能1岁时强于成人，对有的药按公斤体重计超过成人，如强心苷、磺胺。婴幼儿，对铁剂敏感，口服硫酸亚铁1克中毒，2克死亡。2、老年人（65岁以上）虽个体生理功能衰退的迟早快慢不同，但器官功能总体趋衰退，肝肾功减退（50—75岁时肾功能分别降低25—50），药物半衰期延长。小时后为13倍；又如，应用等量的利尿酸，半衰期为成人的4·5倍）；同时，对药物的耐受性降低，对肾上腺素、胰岛素、麻醉药敏感，用阿托品易兴奋。有报告，老年人大脑重降低20%左右，50岁以后，每增加1岁脑细胞降低1%，神经传导功能减弱，记忆功能减退。老年人药物用量：血浆蛋白减少，游离药物多，血浓度高，（如肌注青霉素1·5小时后，70—80岁血浓度为成人的3倍，360岁以上，为成人剂量的3/4--4/5；有人认为，65岁减少10%，75岁减少20%，85岁减少30%。儿童用量：儿童计量=成人计量2%·儿童体重（kg)或老幼剂量折算二、性别妇女月经期，忌用峻泻及抗凝药，以免盆腔冲血而使月经过多；妊娠期，头３个月为胎儿形态发育期，是产生畸形的主要阶段；中、后３个月，药物可造成酶形成不全和基因突变。５０年代西欧孕妇服用镇静催眠药，产生１万多海豹畸形。因此，孕头３个月，对明确有致畸作用的药应严格禁用：如，锂盐、酒精、华发林、苯妥英钠、性激素、维生素a、抗甲状腺药、四环素、氯霉素、可的松、氨甲碟呤；尽量不用怀疑有致畸作用的药：氯丙嗪、阿司匹林、链霉素、庆大霉素、磺胺、呋喃类；常引起胎儿、新生儿不良反应的药：苯巴比妥、地西泮、氯丙嗪、阿司匹林、吲哚美辛、普萘洛尔、双克、甲状腺激素、降糖药。哺乳期：应尽量减少用药，尤其抗甲状腺药三、遗传异常（快代谢型、慢代谢型）四、特异质反应五、疾病状态1、肝肾功不良，影响药物的代谢和排泄，药物半衰期延长；蛋白质的量和质均降低，游离药物浓度增高；因此，肝功不良要避免用对肝有损害的药，而应用主要由肾排泄的药。肾功不良，应选用主要由肝代谢的药。肾对药物代谢的能力为肝的15%，有氧化、还原、水解能力，59%的胰岛素由肾脏代谢；2、黏膜水肿，影响药物的吸收；3、特殊状态，如，中枢抑制可用较大量中枢兴奋药。有机磷酸酯中毒可用大量阿托品····。六、心理因素--安慰剂许多易受精神因素影响的疾病，易受安慰剂的影响。如，高血压、神经官能症、甚至癌症；病人就医对医生的信任，等。安慰剂疗效可达30—50%。七、长期用药后机体的反应1、耐受性(tolerance)多次连续用药后，机体对药物的反应性逐渐降低，需增加剂量才能保持药效.快速耐受：短期反复应用几次‘药效降低甚至消失。如，麻黄碱。。耐药性（drugresistance)病原体或肿瘤细胞对化疗药物的敏感性降低。也称抗药性。如，长期应用抗菌药。2、依赖性、停药症状依赖性（dependece):连续应用某药，躯体或精神对药物产生的需求。成瘾性：连续应用某药，躯体或生理上产生的依赖，停药后产生戒断症状，习惯性：连续应用某药，精神上对药物产生的依赖。停药症状：长期应用某药突然停药，原有症状加重。