股骨转子间骨折的分型与治疗

股骨转子间骨折分型与治疗陆圣君转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪式应力最大的部位。股骨距的存在决定了粗隆间骨折的稳定性。股骨距：由于力线分布的特殊性，在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形骨板，称为股骨距。板状面稍成弧形，沿小转子的前外侧垂直向上，上极与股骨颈后侧骨皮质相连，下极与小转子下方的股骨干后内侧骨皮质融合，前缘与股骨上端前内侧骨皮质相连，后缘在股骨上端外后侧相连。这个骨小梁图案最早由Ward描述。自股骨头顶扇形分开止于股骨颈内侧的骨小梁是初级压力骨小梁，这是股骨近端最致密的松质骨，且将身体的重量传递至肢体远端。自股骨头窝骨皮质外侧到大转子远侧的弧形结构是初级张力骨小梁组。次级压力和张力骨小梁组分布于股骨颈外侧皮质，Ward三角是骨小梁结构相对缺乏区域。两个概念需要明确：Ward三角和Singh指数1978年Singh提出用X线测量骨小梁形态以衡量骨的机械强度，根据没有骨折的髋部正位片把骨质疏松分为6个等级。Ⅵ～Ⅰ级，Ⅵ级是指所有的5组骨小梁结构都存在，Ⅰ级是指严重的骨质丢失切有证据表明所有的骨小梁组均有丢失，包括一部分初级压力骨小梁组。研究发现，骨折稳定的失败与低Singh指数之间有联系。Ward三角和Singh指数有助于了解骨质疏松患者的股骨头及股骨颈骨质结构的密度和强度变化，对医生选择内固定及内固定位置有帮助。分型转子间骨折最著名的分型Evans分型出现于1949年的文献，直到1975年，丹麦的Jensen发布了改良Evans分型，即Evans-Jensen分型，这种改良分型为日后大多数研究粗隆间骨折的学者采用。目前临床上常用的粗隆间骨折分型为Evans-Jensen分型和AO分型。Ⅰ型顺转子骨折分为四个亚组，分别为：Ⅰa型骨折无移位，小转子无骨折，为稳定骨折；Ⅰb型骨折有移位，小转子有骨折，复位后内侧骨质能附着，骨折稳定；Ⅰc型骨折有移位，小转子有骨折，复位后内侧骨质不能附着，骨折不稳定；Ⅰd型粉碎骨折，大小转子成为单独骨块，为4部分骨折，骨折不稳定。Ⅱ型为逆转子骨折，骨折线自大转子下方斜向内上方，到达小转子上方。Evans分型认为稳定复位的关键是修复股骨转子区后内侧皮质的连续性，简单而实用，并有助于理解稳定性复位的特点，能够预见股骨转子间骨折复位和穿钉后继发骨折移位的可能性。这一分型方法将股骨转子间骨折分为5型，Ⅰ型:2部分骨折，骨折无移位。Ⅱ型:2部分骨折，骨折有移位。Ⅲ型:3部分骨折，由于大转子骨折块移位而缺乏后外侧支持。Ⅳ型:3部分骨折，由于小转子或股骨矩骨折缺乏内侧支持。Ⅴ型:4骨折片段，缺乏内侧和外侧的支持,为Ⅲ型和Ⅳ型的结合。Jensen指出大小转子的粉碎程度与复位后骨折的稳定性成反比。Jensen等在Evans分型的基础上改良，应用更广，研究表明，Jensen-Evans分型为判断复位后的稳定性和骨折再次移位的风险提供了可靠的预测。A1型：经转子的简单骨折(两部分)，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。1、沿转子间线；2、通过大转子；3、通过小转子。A2型：经转子的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。1、有一内侧骨折块；2、有数块内侧骨折块；3、在小转子下延伸超过1cm。A3型：反转子间骨折，外侧骨皮质也有破裂。1、斜形；2、横形；3、粉碎。AO分型便于进行统计学分析。既对于股骨转子间骨折具有形态学描述，又可对于预后作出判断，同时对内固定物的选择方面也具有指导意义。这些分类的中心是稳定性的概念。骨折的稳定与否是分型的重要依据，其决定因素包括：1.内侧弓的完整性（小转子是否累及，股骨矩是否完整）2.后侧皮质的粉碎程度（大转子的粉碎程度）小转子骨折使内侧弓骨皮质缺损失去力学支持，造成髋内翻，大转子骨折则进一步加重矢状面上的不稳定，造成股骨头后倾。关于稳定和不稳定的描述，可以指导治疗和了解预后。Kaufer总结到：骨折内固定的稳定总体上依赖于五个因素：骨的质量骨折类型复位情况内固定的选择内固定与骨的位置骨科医生仅能控制后三种因素，但必须考虑前两种因素来制定适当的治疗计划。治疗保守治疗手术治疗：髓外固定:Richards钉板、DHS、DCS、LCP；髓内固定:Gamma钉、PFN、PFNA等。关节置换外固定架·没有统一的标准来指导如何选择手术方式DHS由滑动加压螺钉(Richard钉为代表)发展而来，1970年起在世界范围普遍开展。DHS主钉为一根较粗的螺纹钉，钉的近端为粗螺纹，远端是滑动槽，侧方为套筒钢板，粗螺纹钉远端可在套筒上滑动，具有加压和滑动双重功能，当局部肌肉收缩或下肢负重时，钉远端可在套筒的滑动槽内后退，使骨折断端之间出现压应力，负重后依靠钉板间的滑动产生一个持续性加压有利于促进骨折愈合。4.小转子是否需要固定范围大的骨折影响骨内侧皮质支撑作用长期以来，DHS是公认的金标准，但它还是存在生物力学上的不足，偏心固定，抗旋转能力较差，也并不是对所有的粗隆间骨折均适用。1.掌握好适应症DHS最适于稳定性顺转子间骨折，对于不稳定骨折以及反转子间型骨折，股骨远端的螺钉承受较大的应力，容易出现断钉；统计发现DHS存在较高的失败率，应用DHS应注意以下几点：2.主钉在股骨颈的位置主钉并非位于股骨颈的中心最好，中心实际上张力骨小梁和压力骨小梁交界的空白区域，即Ward三角为力学的薄弱区，相反骨矩上方，骨质较为坚硬，进钉后较为可靠。3.是否加压老年人普遍骨质疏松，过分强调加压后可能出现骨折端吸收，髋内翻畸形。Baumgaertner提出TAD（尖顶距）理论，认为螺钉的切割和较大的TAD值密切相关。如何确定DHS主钉在股骨颈中的理想位置TAD值研究发现，螺钉的切割率和TAD值呈正比。当TAD值在25mm时，股骨头切割率是8%，当TAD值在20mm时，没有发生股骨头切割。TAD值大于25mm建议重新置入导针。Baumgaertner对198例转子间骨折病例进行研究，分别从正位片及侧位片计算螺钉钉尖到股骨头顶点的距离来确定螺钉的位置。DHS不能用于反转子间骨折术前，术后一天，术后44天，术后70天LCP股骨近端锁定板如果股骨近端后内侧骨折处理不好，一样能造成固定失败，导致髋内翻，螺钉或钢板松动甚至疲劳断裂。虽然LCP的设计可能具有治疗转子间骨折的优势，但螺钉长度较短，TAD值不好，仍然是偏心固定。当后内侧骨皮质连续性被破坏，股骨距不能承担压应力时，髓内固定系统是一种较好的选择。Gamma钉1990年Grosse等首先报道应用股骨粗隆周围部带锁髓内钉(即Gamma钉)治疗股骨粗隆间骨折。Gamma钉通过髓内钉和拉力螺钉的结合，使股骨上段和股骨颈在贴近负重线的髓内结合成一体，它能较好地传递应力，具有很好的防髋内翻作用；通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位；它还具有其他优点：闭式操作、创伤小、可早期下地活动，对骨质疏松和不稳定骨折有良好的固定作用。优点：1.是一种微创髓内固定方法，切口小、创伤小。2.Gamma钉通过髓内钉和拉力螺钉的结合，使股骨上段和股骨颈牢固结合成一体，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位，固定可靠。缺点：1.抗旋转能力差。2.Gamma钉外翻角度过大有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。3.股骨头坏死的发生及并发症率高，4骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下拉力螺钉容易从股骨头颈切出。5.Gamma钉主钉粗大的尾端（17mm）要求对近端进行充分扩髓，对股骨颈的血运的影响较大Gamma钉GammaNail但是Gamma钉的并发症亦较多。Gamma钉外翻角度过大形成三点固定，从而使髓内钉远端外侧有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。拉力螺钉从股骨头颈切出是Gamma钉固定的另一并发症。一例Gamma钉术后发生股骨干骨折，使用加长Gamma钉进行了翻修。►第三代Gamma钉特点：1.近端直径减少至15.5厘米，远端减少至11厘米，减少内置物的体积，减少15-20％的切骨量2.三种颈干角设计130、125、120，便于术中灵活选择3.自攻拉力螺钉，减少切出的发生，节省时间4.防旋螺钉设计，仅允许拉力螺钉进行单向滑动，便于骨折端进行加压5.远端锁钉可以选择动力或静力交锁PFNGamma钉的不足主要为头颈钉为单钉，抗旋转力不足，另一不足为远端应力集中，致股骨干骨折。在认识到Gamma钉的不足之后，1996年，AO／ASIF对Gamma钉进行改良，推出了股骨近端髓内钉PFN(proximalfemoralnail)。改良包括：将头颈钉设计为双钉防旋；锁定远端主钉加长防止应力集中；减小直径不必扩髓；髓内钉外翻角6°方便主钉打入；远端锁孔呈椭圆形允许纵向滑动。PFN秉承了髓内固定的传统优势，其承受应力的轴心比DHS，DCS等板侧式固定向内移，抗疲劳能力增大，对骨折是否稳定的要求不高，手术显露及创伤小，可早期负重。Z字效应PFN的缺点是拉力螺钉或防旋钉退出造成的z字效应。PFNA(proximalfemoralnailantirotation)PFNA是改进的PFN系统（1）PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(4．5～9mm)，确保最大程度的骨质填压。螺旋旋转进入骨质，对骨质起填压作用。当刀片锁定后，与骨质锚合紧密，不易松动退出，PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑，其抗切出、抗旋转及抗内翻畸形能力比传统的螺钉系统高。（2）PFNA在主钉上有以下改进：①主钉设计为空心，便于引导置入主钉，创伤小;主钉具有6°外偏角，方便从大转子顶端插入，进入髓腔。②PFNA远端只有一个锁定孔，可选择静态或动态锁定。③主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，打入更方便、避免局部应力的集中，减少断钉及钉尾处再骨折的发生率。PFNA适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者，对于股骨外侧螺旋刀片打入处骨折的病例同样适用，有利于患者的早期负重。其次PFNA仅需打人1枚螺旋刀片，适用于股骨颈细的患者。对于股骨转子间骨折，使用髓内钉的好处有二点：一是闭合复位内固定，保护了骨折断端的血供不因手术进一步破坏，且扩髓过程中的碎骨泥相当于植骨。二是中心位固定相对于髓外固定力臂更短，生物力学性能较好。髓内钉固定更加符合股骨近端的生物力学，尤其是内侧缺乏支撑的不稳定性骨折，有充分的优势。人工关节置换术转子间骨折在患者骨质疏松严重、骨折粉碎程度高时，可考虑行人工假体置换，但对于活动要求不高、而且预期寿命不长的老年患者而言，这一较大手术就显得没有必要。有类风湿关节炎的患者（即使类风湿关节炎未累及髋部）发生转子间骨折时，通常考虑使用人工关节置换术而不是采用修复的处理方法人工假体置换对较少发生的转子间骨折骨不连、内固定失败及病理性骨折是一种有效的补救方法。积水潭医院《骨折》推荐：选择不同的内固定方法，除根据医生操作技术熟练程度，内置物供应情况及价格等因素外，仅由原始骨折类型，骨折粉碎程度以及骨质疏松严重程度去综合分析，或可得出以下意见：DHS适用于AO分类之A1和A2.1型稳定转子间骨折，如果患者骨折虽稳定但有严重骨质疏松亦应首选带锁髓内针。对于A2.2，A2.3型和A3型应选用带锁髓内针。谢谢！