缺血性脑卒中筛查及防控指导规范

缺血性脑卒中筛查及防控指导规范南华大学附属第二医院神经内科汤永红内容提要缺血性脑卒中筛查缺血性脑卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）血性卒脑中/TIA的抗栓治疗（二级预防）缺血性脑卒中/TIA的降压治疗缺血性脑卒中/TIA的调脂治疗缺血性脑卒中/TIA的血糖控制颈动脉狭窄干预措施颈动脉内膜剥脱术及支架技术规范颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查经颅多普勒超声（TCD）常规筛查缺血性脑卒中筛查规范缺血性脑卒中筛查一般要求缺血性脑卒中相关危险因素筛查内容筛查流程超声筛查缺血性脑卒中相关危险因素高血压或者正在服用降压药物高胆固醇血症或者正在服用降血脂药物糖尿病年龄超过50岁心房纤维性颤动或有其它的心脏疾病呼吸睡眠暂停直系亲属中有过卒中或心脏病史吸烟主要危险因素一般危险因素大量饮酒缺乏体育运动，每周不能坚持做3次（每次至少20～30分钟）膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多肥胖男性牙龈经常出血、肿痛，牙龈萎缩、牙齿松动、脱落缺血性眼病史突发性耳聋一般危险因素缺血性脑卒中筛查标准具有以上2项主要危险因素，或具有一项主要危险因素和2项以上（包括2项）一般危险因素，或既往有卒中/短暂性缺血性发作（TIA）的病史者，建议接受脑卒中筛查。包括患者既往心脑血管病史、血生化检查、神经系统检查、颈动脉超声检查及经颅多普勒检查（TCD）等，具体见病例报告表（CRF）。筛查内容颈动脉筛查路径：录入数据库卒中高危人群及缺血性卒中/TIA患者颈部血管听诊、颈部血管超声（填写颈动脉筛查记录单）、血生化全套、神经系统查体。缺血性卒中/TIA患者：加做TCD（填写TCD记录表）完善CRF表填写CRF表筛查流程超声筛查颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查目的颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉超声检查可对颈部血管病变的部位、范围、严重程度以及颅外动脉血流异常情况作客观评估。适应证正常人群或脑血管病高危人群（高血压、糖尿病、高脂血症等）的筛查；对脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆性神经功能缺陷(RIND)、黑朦等神经系统症状的病人进行评价；对无症状性颈部血管杂音、伴有心脏杂音患者进行评价；对实施颈动脉内膜剥脱术患者进行术前、术中、术后评价及随访；对实施颈部动脉、脑血管病变手术或介入治疗患者进行评价及随访；对不能接受脑血管造影（DSA）的患者，颈动脉超声检查是首选方法；对颈部搏动性肿块、怀疑或确定颈部血管疾病患者进行评价及随访。颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查颈动脉超声检查通常无禁忌证,但出现以下情况时存在一定的局限性:重症脑血管病；不合作患者及不能耐受检查者；颈部术后伤口敷料等影响超声检测。禁忌证和局限性经颅多普勒超声（TCD）常规筛查目的通过检测深度、血流速度、血管搏动指数、血流音频评估脑血管功能及病变；通过血流方向的变化判断颅内外动脉侧支循环的开放。适应证动脉狭窄和闭塞、脑血管痉挛、脑血管畸形、颅内压增高、脑死亡、脑血流微栓子监测、颈动脉内膜剥脱术中监测、冠状动脉搭桥术中监测。禁忌证和局限性TCD常规检测通常无禁忌证。但在经眼眶探测时必须减低探头发射功率（采用功率5%～10%），当患者出现以下情况时，检查存在一定的局限性：患者意识不清晰，不配合；检测声窗穿透不良，影响检测结果准确性。缺血性脑卒中的干预原则缺血性脑卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）缺血性脑卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）缺血性脑卒中/TIA的降压治疗缺血性脑卒中/TIA的调脂治疗缺血性脑卒中/TIA的血糖控制颈动脉狭窄干预措施合理饮食控制体重健康教育规律、适度的体育锻炼生活指导缺血性卒中/TIA的行为干预措施戒烟健康教育突发的一侧面部或肢体的麻木或无力；突发的视力模糊或失明，尤其是单侧；失语，说话或理解语言困难；突发严重的原因不明的头痛；不明原因的头晕，走路不稳或是突然跌倒，尤其是伴有上述任何一个症状的时候；以上症状的持续时间可能短到几秒钟。但不论时间长短，只要发生以上症状，就应及时就医。了解以下的脑卒中预警症状缺血性脑卒中的干预原则缺血性卒中/TIA的降压治疗缺血性卒中/TIA的调脂治疗缺血性卒中/TIA的血糖控制颈动脉狭窄干预措施缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）抗血小板治疗抗凝治疗缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）1、非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代。2、缺血性卒中/TIA后，应尽早启动抗血小板治疗。3、如果没有禁忌证，应该长期使用抗血小板药物。4、氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50~325mg/d）、缓释双嘧达莫（200mg）与阿司匹林（25mg）复方制剂（2次/d）均可作为首选的抗血小板药物。抗血小板治疗5、依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗。6、动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷（75mg/d）。7、8、不适于抗凝的心源性脑栓塞患者，应给予抗血小板治疗。伴有不稳定性心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者，氯吡格雷和阿司匹林联用(氯吡格雷300mg首剂量，此后75mg/d)+阿司匹林（75-150mg/d），治疗应持续9-12个月。缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）对于伴有持续性或阵发性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐服用抗凝药华法林，并调整剂量（目标INR是2.5，INR范围2.0-3.0）。对于无法口服华法林的患者，推荐服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d。抗凝治疗缺血性卒中/TIA的抗栓治疗中危组：重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合症、长久吸烟）发生缺血性卒中或TIA阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d或阿司匹林和双密哒莫的复合制剂25/200mgbid缺血性卒中/TIA患者危险分层高危组：中危组伴有粥样硬化性动脉狭窄极高危：高危病人接受脑动脉支架成形术氯吡格雷75mg/d阿司匹林75-150mg/d+氯吡格雷75mg/d非心源性缺血性卒中或TIA伴有房颤的缺血性卒中或TIA服用华法林调整剂量（目标INR2.5,INR范围2.0-3.0）不能服用华法林阿司匹林75-100mg/d加氯吡格雷75mg/d缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）注意事项用药前检查血小板及凝血功能。服用阿司匹林出现过敏或既往阿司匹林治疗失败的患者，使用氯吡格雷75mg/d。有中高度出血并发症危险的患者，建议使用低剂量阿司匹林，50-100mg／d。轻度皮肤粘膜及活动性消化道出血，出血停止一周后根据临床情况调整用药。缺血性脑卒中的干预原则缺血性卒中/TIA的调脂治疗缺血性卒中/TIA的血糖控制颈动脉狭窄干预措施缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）缺血性卒中/TIA的降压治疗患高血压的脑卒中患者的血压控制目标高血压患者卒中恢复期，血压应140/90mmHg；心衰或肾功能不全者，血压应130/85mmHg；糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者，血压应130/80mmHg。推荐干预方法在所有的收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg的病人中，应采用改变生活方式治疗，如控制体重，增加体力活动，限量饮酒，限盐，强调水果、蔬菜的摄入等。如果患者(1)收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg,(2)心衰或肾功能不全的患者，收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg,(3)糖尿病患者血压≥130/80mmHg，应根据个体情况（年龄、种族、有效药物），用药物控制血压。脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降压治疗应酌情慎重。尤其对于双侧颈动脉狭窄≥70％者，收缩压不应低于150-160mmHg。目标血压：双侧颈动脉狭窄≥70％，收缩压不低于150-160mmHgACEI/ARB、CCB及其他降压药目标血压：140/90mmHg肾病/糖尿病130/80mmHg老年人收缩压降至＜150mmHg，如能耐受，还可进一步降低其他缺血性卒中伴血压升高发病1周不降压有明确证据的动脉粥样硬化非低灌注低灌注严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄CCBACEI/ARB试验性降压CCBACEI/ARB缺血性脑卒中的干预原则缺血性卒中/TIA的血糖控制颈动脉狭窄干预措施缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）缺血性卒中/TIA的降压治疗缺血性卒中/TIA的调脂治疗缺血性卒中/TIA的调脂治疗在缺血性卒中的二级预防中,对于缺血性卒中或TIA的人群应尽早行血脂检查，对于所有基线LDL-C〉100MG/DL的卒中患者，应尽早给与他汀类药物治疗，将LDL-C降至100mg/dl以下。对于缺血性卒中或TIA复发的极高危人群（伴有冠心病和/或糖尿病和/或吸烟和/或代谢综合症），基线LDL-C在80mg/dl-99mg/dl的人群，应将LDL-C降至80mg/dl以下。对于有确切的大动脉粥样硬化证据，需要介入治疗的缺性卒中或TIA患者,或有动脉-动脉栓塞证据的缺血性卒中或TIA患者,推荐强化他汀治疗。对于缺血性卒中和TIA的患者建议长期持续他汀类药物治疗，使LDL-C水平长期控制在目标值内。现有资料表明，长期使用他汀类药物是安全的，但需要定期监测肝酶、肌酶。如出现肝酶超过正常上限3倍，肌酶超过正常上限5倍，应停药观察。如情况好转，应在严密监测的基础上换用其它他汀或减量。对于既往有出血性卒中病史的患者要权衡风险和获益，慎重使用。对于需要与贝特类药物联合治疗的卒中患者,建议联合使用非诺贝特。目标值：LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dL)以下或下降幅度40％以上。1、有动脉-动脉栓塞证据；2、有明确的大动脉粥样硬化证据。无论血脂水平是否升高，强化他汀治疗。缺血性卒中/TIA患者危险分层伴有下列之一：1、冠心病；2、糖尿病；3、持续吸烟；4、代谢综合症。5、颅内外大动脉粥样硬化其他缺血性卒中/TIA，基线LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)者。LDL-C2.1mmol/L(80mg/dL)，强化他汀治疗。目标值：LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dL)或下降幅度30％-40％。标准他汀治疗注意事项他汀治疗前及治疗中，应定期监测临床症状及肝酶（ALT）、肌酸激酶（CK）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素,应减量或停药观察。(ALT正常上限3倍，CK正常上限5倍,停药观察)。他汀剂量依据药物降脂水平决定，从最小剂量服起，监测血脂，逐渐加至有效剂量。强化他汀治疗是指：LDL-C要降到80mg/dl以下，如果不达到此水平至少使LDL-C下降的幅度40%。标准他汀治疗是指：LDL-C要降到100mg/dl以下或LDL-C下降的幅度达30％-40%。缺血性卒中/TIA的调脂治疗缺血性脑卒中的干预原则颈动脉狭窄干预措施缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）缺血性卒中/TIA的降压治疗缺血性卒中/TIA的调脂治疗缺血性卒中/TIA的血糖控制缺血性卒中/TIA的血糖控制饮食和运动是控制糖尿病高血糖的基本措施，如患者有典型的症状或有严重的高血糖，饮食和生活方式改变很难使血糖控制达标，应及时采用药物治疗。对伴有缺血性脑卒中或TIA的糖尿病患者，建议在不发生低血糖的情况下尽可能接近正常水平。血糖控制目标必须遵循个体化原则，老年人、有严重或频发低血糖史以及有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太严格。糖尿病患者应给予更加严格控制血压和血脂。虽然所有种类的降压药物都适于控制血压，但多数病人需要1种以上的制剂。因ACEIs和ARBs对防止肾损害有益，所以被推荐为糖尿