肝炎课件

35岁，男，某公司经理。病人近1个月来低热，全身乏力，食欲不振，恶心，近半个月上述症状明显加重，不思饮食，恶心呕吐，食后即吐，尿呈浓茶色，体重较前减轻3kg，于2000年4月5日入院。患病后一直在外出差，工作繁忙，无暇休息并经常饮酒。身体评估：T37.8℃，重病容，嗜睡，巩膜及皮肤深度黄染，皮肤可见瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣，心肺（－），腹胀明显，腹水征（＋），肝脾触诊不满意。实验室检查：WBC23.5×109/L,中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.15肝功能：血胆红素331.5umol,ALT120u/L，PTA35％免疫学检查：HBsAg(+),HBeAg（＋）问题：1、写出此病人的医疗诊断及诊断依据。2、主要护理诊断及护理措施是什么？病例基本概念病毒性肝炎是由多种嗜肝肝炎病毒引起的以肝脏病变（炎症和坏死）为主的一类传染病。目前确定的病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁及戊型5种类型。主要表现为：疲乏无力、食欲减退、肝肿大、肝功能异常等。部分患者可出现黄疸。病原学肝炎病毒分型:甲型肝炎病毒(HAV):RNA病毒引起乙型肝炎病毒(HBV):DNA病毒引起丙型肝炎病毒(HCV):黄病毒科丁型肝炎病毒(HDV):缺陷病毒戊型肝炎病毒(HEV):RNA病毒HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒)小球形颗粒管形颗粒Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）[流行病学]1.传染源2.传播途径3.易感性与免疫力4.流行特征传播途径粪-口传播：甲、戊肝体液和血液传播：乙、丁、丙肝母婴传播“谈肝色变”1988年上海甲肝爆发事件1988年1月19日，甲肝病人骤增；1988年3月18日，急性病人达292301例，罹患率40.82%，为常年发病的12倍，死亡11例。流行病学调查显示，此次甲肝爆发是由于食用被污染的毛蚶所致。流行特征：①散发性：A、B、C、E；B有家庭聚集性；②流行性：A、E；③季节性：A（秋冬）E（雨季）；④地理分布：HBV东南亚、我国高发，北美低流行。D南美洲、中东高发，我国西南。E亚洲和非洲，可呈地方性流行。[发病机制]肝炎病毒进入肝脏之后，在肝细胞内大量复制，造成肝细胞的损伤。机制有二：一是病毒对肝细胞的结构及代谢的直接损伤（如甲型、戊型肝炎病毒，一般只引起急性肝炎）；二是诱导机体的细胞免疫及体液免疫介导的肝细胞损伤（如乙型、丙型、丁型肝炎病毒，多易转化为慢性，少数可发展为肝硬化，极少数呈重症经过。慢性乙型、丙型肝炎与原发性肝癌的发生有密切关系）。[病理改变]除甲肝和戊肝无慢性肝炎的病理改变之外，各型肝炎的病理改变基本相同基本病变：肝细胞肿胀、气球样变性或嗜酸性变性慢性病例可见肝纤维增生形成纤维间隔，导致肝小叶结构紊乱或破坏重型肝炎可见肝细胞大量坏死[病理生理]1．黄疸：肝细胞黄疸为主；2．肝性脑病：高血氨、高芳香氨基酸、假性神经递质（羟苯乙醇胺）、其他（感染、高蛋白饮食、水电解质失调，大出血、镇静剂、大量放腹水）；3．出血：凝血因子下降，血小板下降；4．急性肾功能不全：肝肾综合征；5．腹水：肾皮质缺血（早），门脉高压+低蛋白（后）。6.肝肺综合征：低氧血症、高动力循环症。[临床特征]潜伏期：型别潜伏期HAV1个月左右HBV30～180天HCV15～150天HDV28～140天HEV平均40天分型：1、急性肝炎①急性黄疸型肝炎②急性无黄疸型肝炎2、慢性肝（6个月）3、重型肝炎①急性重型肝炎②亚急性重型肝炎③慢性重型肝炎（最常见）4、淤胆型肝炎5、肝炎后肝硬化[临床表现]1、急性肝炎(1)急性黄疸型肝炎：病程约2～3个月，以甲型、戊型为主。黄疸型的“三期”有明显的临床症状和体征。①黄疸前期（平均5～7天）：主要表现为乏力，食欲减退、恶心呕吐、腹胀、便秘或腹泻等消化道症状，以及肝区胀痛，低热等，体征不显著，部分患者有浅表性淋巴结肿大。②黄疸期（2-6周）：巩膜、皮肤出现黄染，约2周左右达到高峰。尿色加深如浓茶样，皮肤瘙痒，大便呈灰白色。肝脏多肿大，有压痛和叩击痛，或有脾肿大。自觉症状减轻。③恢复期（平均1月）：黄疸和其他症状逐渐减退或消失，肝脾逐渐回缩。部分患者的口苦、肝区痛、腰背酸痛、腹胀症状迁延较久。重型肝炎：是一种最为严重的临床类型，占全部病例0.2%-0.5%，病死率可高达50%-80%。（1）临床表现：主要表现为肝衰竭（2）重型肝炎分型：三型，以慢性重型肝炎最为常见。（3）诱因[实验室及其他检查]1、血清酶检测：ALT在肝功能检测中最为常用，是判定肝细胞损害的重要指标。2、血清蛋白的检测3、血清和尿胆红素检测4、凝血酶原活动度（PTA）检测5、血氨浓度检测：并发肝性脑病血氨升高6、肝炎病毒病原学（标记物）检测HAV：血清检出抗-HAVIgM、抗-HAVIgG。HBV：血清二对半（大三阳、小三阳），HBVDNA阳性HBsAg阳性，无症状、肝功正常者为带毒者。HCV：抗HCV及抗-HCVIgM，HCVRNA阳性。HDV：HDAg和抗-HDIgM和抗-HDIgG阳性。HEV：抗-HEVIgM或抗-HEVIgG阳性。7、其他实验检查：血、尿、B超、肝CT。慢性乙型肝炎血清特异性抗原和抗体的动态变化[诊断要点]1、病史2、临床表现3、病原学检查：确诊有赖于肝炎病原学的检查[治疗要点]病毒性肝炎目前仍无特效治疗。治疗原则：综合性治疗，以休息、营养为主；辅以适当药物治疗；避免使用损害肝脏的药物一、急性肝炎的治疗治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一般治疗为主，避免滥用药物。1.一般治疗：休息、营养、隔离2.对症治疗：选用1～2种药物即可（1）降黄疸药物西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等（2）降酶药物：联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类、垂盆草或五味子制剂等（3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状3.抗病毒治疗：一般不需要二、慢性肝炎的治疗治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病毒治疗是关键。●治疗的最高目标（不是唯一目标）：HBVDNA阴转，肝脏病理改变恢复，病情稳定。HBeAg血清转换率常用药物-干扰素（INF-）拉米夫定（贺普丁）氧化苦参碱其他：膦甲酸、阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦、胸腺肽等（一）慢性乙肝的抗病毒治疗三、重型肝炎的治疗●病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力●治疗原则：及早发现与治疗，以对症支持治疗为主，防治并发症，维持机体内环境的稳定，给肝细胞以再生的机会。●治疗措施：1、一般支持疗法：(1)补充维生素和能量；(2)绝对卧床休息；(3)限制蛋白质饮食；(4)血浆白蛋白；(5)维持水电解质、酸碱平衡。2、促进肝细胞再生:肝细胞生长素、前列腺素E(退黄效果好)胎肝悬液●并发症的治疗1.出血防治：使用止血药物、输入新鲜血液或凝血因子、使用生长抑素、H2受体拮抗剂等预防消化道出血2.肝性脑病的防治：避免诱因、恢复正常的神经递质、维持氨基酸比例（肝安）、防治脑水肿3.继发感染的防治：使用抗生素4.肝肾综合征：扩张血容量（低右、血浆或白蛋白）、扩张肾血管（小剂量多巴胺）应用利尿剂（呋噻米）[常用护理诊断/问题及处理措施]1.活动无耐力与肝功能受损、能量代谢障碍有关。（1）休息与活动肝炎活动期应卧床休息病情好转逐渐增加活动量，以不感疲劳为度肝功能正常3个月后可恢复日常活动及工作，但仍应避免过度劳累和重体力劳动。（2）生活护理病情严重者需协助病人做好进餐、沐浴、入厕等生活护理。2.营养失调低于机体需要量与食欲下降、呕吐、腹泻、消化和吸收功能障碍有关。（1）向病人及家属解释说明合理饮食的意义（2）胃肠道症状的观察观察消化道症状：胃纳情况，恶心、呕吐、返酸等症状如肝衰竭表现：胃肠道症状加重，伴黄疸的加深，或中毒性肠麻痹所致的腹胀（3）饮食原则1）急性肝炎：清淡、易消化、富含维生素的流质性食物；进食量太少，可遵医嘱静脉补充葡萄糖和维生素；食欲好转后，可逐渐增加饮食，少食多餐；2）慢性期病人饮食原则如下：能量摄入：卧床或休息者：84～105kJ/（kg.d）中度活动者（上班）：126～147kJ/（kg.d）；蛋白质：以优质蛋白为主1.5～2.0g/（kg.d）；碳水化合物300～400g/d；脂肪以耐受为限，多选用植物油，约50～60g/d；多食水果、蔬菜等含维生素丰富的食物。3）肝炎后肝硬化、重型肝炎：按肝硬化、肝性脑病的饮食原则处理。4）各型肝炎病人的饮食禁忌：不宜长期摄入高糖高热量饮食，以防诱发糖尿病和脂肪肝；腹胀者可减少产气食品（牛奶、豆制品）的摄入；各型肝炎病人均应戒烟和禁饮酒。（4）评估病人营养情况：每周测量体重，最好维持体重在病前水平或略有增加；评估每天进食量；监测有关指标，如红细胞数量、血红蛋白水平等。3.潜在并发症出血、肝肾综合征、肝性脑病、继发感染(1)加强病情监测(2)避免诱因(3)针对各种并发症，积极采取相应措施4.潜在并发症干扰素治疗的不良反应(1)用药前宣教(2)用药期间的护理：•发热反应：嘱病人多饮水，卧床休息，必要时对症处理•胃肠道反应：一般对症处理，严重者应停药•脱发•肝功能损害：酌情继续治疗或停药•神经精神症状：忧郁、焦虑，严重者应减药量或停药•周围血象改变：若WBC3.0×109/L应坚持治疗，可遵医嘱给予升白细胞药物。若WBC3.0×109/L或中性粒细胞1.5×109/L，或血小板40×109/L可减少干扰素的剂量甚至停药(3)定期复查[健康指导]1.普及病毒性肝炎的预防知识（1）管理传染源：急性肝炎病人均应实施早期隔离治疗（2）切断传播途径:甲肝和戊肝应重点预防消化道传播，加强粪便管理，保护水源，加强饮用水,食品卫生和食具消毒。乙、丙、丁肝预防重点:防止通过血液和体液传播（3）保护易感者:甲型肝炎减毒活疫苗及乙肝疫苗高滴度抗-HBV-IgG2.康复指导慢性病人和无症状携带者应做到：（1）正确对待疾病，保持乐观情绪（2）生活规律，劳逸结合（3）加强营养，适当增加蛋白质摄入，戒烟酒（4）不滥用药物，以免加重肝损害（5）实施适当的家庭隔离（6）定期复查：慢性肝炎病人出院后遵医嘱定期复查肝功能、病毒的血清学指标、肝脏B超和与肝纤维化有关的指标，以指导调整治疗方案。病例35岁，男，某公司经理。病人近1个月来低热，全身乏力，食欲不振，恶心，近半个月上述症状明显加重，不思饮食，恶心呕吐，食后即吐，尿呈浓茶色，体重较前减轻3kg，于2000年4月5日入院。患病后一直在外出差，工作繁忙，无暇休息并经常饮酒。身体评估：T37.8℃，重病容，嗜睡，巩膜及皮肤深度黄染，皮肤可见瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣，心肺（－），腹胀明显，腹水征（＋），肝脾触诊不满意。实验室检查：WBC23.5×109/L,中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.15肝功能：血胆红素331.5umol,ALT120u/L，PTA35％免疫学检查：HBsAg(+),HBeAg（＋）问题：1、写出此病人的医疗诊断及诊断依据。2、主要护理诊断及护理措施是什么？护理诊断及护理措施（1）护理诊断体液过多：腹水：与重型肝炎有关。营养失调：低于机体需要量：体重下降：与摄入减少及呕吐有关。潜在并发症：肝昏迷；出血；感染：与重型肝炎有关。知识缺乏：缺乏肝炎发病知识。护理措施：1、隔离6、并发症护理2、休息7、用药护理3、饮食8、心理护理4、病情观察9、健康教育5、症状护理血液体液隔离严格卧床休息低盐、低蛋白、高糖易消化饮食。保证病人有足够热量，不使体重下降，病人有呕吐，食欲差，可给以输入10%-15%葡萄糖液生命体征、神志状态、消化道症状变化、黄疸及出血是否进行性加重、记录出入水量、测量腹围及体重等，并注意化验项目的变化腹水的护理：遵医嘱应用利尿剂，注意药物的副作用，尤其是观察水电解质紊乱情况；定时翻身；如腹水量太多，需要放水时，作好术前、术后护理。肝性脑病、出血、感染告知病人此次病情加重的诱因是过劳及饮酒，给病人讲解病毒性肝炎休