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山西煤炭中心医院诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书门诊号：住院号：科室：患者姓名：性别：年龄：床号：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我有症状，需要在麻醉下（或无麻醉下）进行手术治疗或进一步诊断。诊断性刮宫术和分段诊刮术是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法，但它是一项有创性检查，是经阴道在子宫颈及子宫腔内，刮取少量的子宫颈及子官腔内组织，然后由病理科相关人员对该组织做组织病理学检查，帮助明确疾病的诊断。诊断性刮宫术和分段诊刮术适用于：不规则阴道流血绝经后出血月经紊乱子宫内膜增厚子宫内膜增生药物治疗后复查者乳腺癌患者手术后应用三苯氧胺（或同类药物）治疗后子宫内膜增厚者手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术诊断性刮宫术或分段诊刮术发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：(1)术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；(2)心脑血管疾病、脑出血、偏瘫；(3)继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、官腔粘连；(4)子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除；(5)请于检查后2周内避免性交；(6)因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交代并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择①我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。②我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。③我理解我的手术需要多位医生共同进行。④我并未得到手术百分之百成功的许诺。⑤我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名时间年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权人在此签名：患者授权人签名与患者关系签名时间年月日时分医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名时间年月日时分