上海市三级综合医院评审标准

上海市医院综合评价（评审）中心上海市三级综合医院评审标准第一部分改进医院服务管理2010年8月上海市医院综合评价（评审）中心主要依据•卫生部《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》卫医管发〔2010〕14号二〇一〇年二月一日•卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》卫医政发〔2010〕12号二〇一〇年一月二十二日上海市医院综合评价（评审）中心改进医院服务管理一开展预约诊疗二优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动三加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四改善住院、转院、转科服务流程五医疗保险服务和价格管理六维护患者的合法权益七加强投诉管理,妥善处理医患关系上海市医院综合评价（评审）中心框架结构•评审模块7个•评审项目19个（其中核心项目4个）•评审要点67个•该部分80分，占评价标准分值8%上海市医院综合评价（评审）中心（一）开展预约诊疗•提供多种方式的预约诊疗服务•门诊和出院患者复诊有中长期预约举措•与社区卫生服务机构建立预约转诊服务(重点是慢病)预约诊疗服务上海市医院综合评价（评审）中心（一）开展预约诊疗•预约诊疗管理组织体系，制定工作制度及流程•加强对专家出诊管理•特殊人群优先安排•加强号源管理为开展预约诊疗服务提供必要的条件，配备相应人员和装备，预约诊疗登记信息完整、详实预约诊疗管理上海市医院综合评价（评审）中心（二）优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动优化门诊流程，落实便民措施•门诊流程合理，缩短候诊时间•诊疗信息渠道畅通，提供咨询服务•节假日门诊，方便患者就医•门诊设导诊员，便民服务措施落实到位•医疗服务可及、连贯•开展“志愿服务在医院”活动建立适宜的医疗服务环境与服务流程，为病人提供“便捷、舒适、温馨”的连贯的医疗服务上海市医院综合评价（评审）中心创建无烟医院，室内区域全面禁烟•成立控烟领导小组，有制度和措施，有督查•有禁烟标识，室内无烟头、空气无烟味•有戒烟医生和戒烟咨询电话•开展控烟宣传和教育•医务人员能主动对吸烟人员进行劝阻（二）优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动上海市医院综合评价（评审）中心（三）加强急诊绿色通道管理及时救治急危重症患者加强急诊绿色通道管理•急诊分诊体系完善，实施分区救治•绿色通道通畅，对危重患者实行“先抢救后付费”•为120网络成员单位，与基层医院建立急诊转接服务合理分配医疗资源，确保危重患者得到及时救治上海市医院综合评价（评审）中心（三）加强急诊绿色通道管理及时救治急危重症患者★急危重症患者就诊管理•首诊负责制•有效分流非急危重症患者•有重大突发公共事件救治预案并定期评价•建立急诊重点病种紧急救治流程与规范—重点病种救治流程上墙•有紧急抢救和会诊制度，急诊会诊及时到位建立首诊负责制，强化科室间紧密协作保障紧急救治病人获得连贯医疗服务上海市医院综合评价（评审）中心（四）改善住院、转院、转科服务流程改善住院、转院、转科、出院服务流程•有入院、转院、转科制度和流程，确保患者交接安全•有便捷的急诊收入院制度•出院时对患者进行康复指导及随访•对医疗服务流程连贯性定期督导，有改进措施入院出院、转院转科制度能确保患者获得连贯和安全的医疗服务，医务人员应知晓并遵循，保证患者信息交接正确上海市医院综合评价（评审）中心（五）医疗保险服务和价格管理医保服务管理•能及时公示相关医疗保险政策、法规•医保信息与自负费用的诊疗项目告知患者•医保患者门急诊复诊率不超医保局下达指标上海市医院综合评价（评审）中心（五）医疗保险服务和价格管理价格公示和收费管理•服务价格公示•提供费用明细清单，有费用查询和“一日清”账单•出院结算全年无休，有“先诊疗后结算”的举措•聘请社会监督员对医药价格管理进行监督上海市医院综合评价（评审）中心（五）医疗保险服务和价格管理★费用控制管理•本市医保患者自费药品和自费项目总费用比例不超过医保患者总费用的15%•本市医保患者药品总费用不超过医保局控制标准•药品总收入占医疗总收入比例不超过48%体现公立医院公益性，缓解“看病贵”上海市医院综合评价（评审）中心（六）维护患者的合法权益★患方的知情权和选择权•有医患沟通制度•有维护与尊重患者权益的服务规范与措施•入院告知书对患者权利和义务充分告知•患者对病情和医疗风险有知情权，对诊疗方案有选择权•对维护患者权益进行督查并有改进措施•对职工进行相关知识培训制定相应制度以确保全体职工承担维护患者合法权益的责任，患方能获得足够信息，以便对治疗方案做出选择上海市医院综合评价（评审）中心（六）维护患者的合法权益保护患者隐私，尊重民族习惯和宗教信仰•有保护患者隐私的相关制度，医务人员知晓•有相应措施：门诊一人一诊室，或有遮隔辅助诊疗场所有遮隔措施疾病信息及其他个人信息有保密措施•尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰医务人员要理解并尊重患者对保护隐私的需要，注重人文关怀上海市医院综合评价（评审）中心（七）加强投诉管理，妥善处理医患关系★投诉管理与流程•有专职部门，有投诉管理制度•有重大医疗纠纷事件应急处置预案•流程便捷，在规定时限内处理投诉•在显著位置公布投诉渠道•推进医疗纠纷“第三方”调解机制加强投诉管理，规范投诉处理程序，维护正常医疗秩序，保护医患双方合法权益。做到投诉有接待、处理有程序、结果有反馈、责任有落实上海市医院综合评价（评审）中心（七）加强投诉管理，妥善处理医患关系投诉分析和整改•对投诉事件及时汇总分析，有改进•投诉档案完整，可追溯•医疗投诉与医师、科室和职能部门工作考核挂钩•医疗纠纷信息按规定及时上报上海市医院综合评价（评审）中心改进服务流程维护患者权益提高服务水平体现人文关怀提高患者满意度改进医院服务管理的理念上海市医院综合评价（评审）中心上海市三级综合医院评审标准第四类指标—技术水平2010年8月上海市医院综合评价（评审）中心制定依据第四类指标技术水平制定依据：•《上海市三级综合医院评审标准（2009年4月）》•上海市相关专业质控中心意见上海市医院综合评价（评审）中心考核目的及内容目的：反映医院医疗技术服务能力体现上海标准特色列为差异化指标内容：一般专科重点专科上海市医院综合评价（评审）中心重点专科“重点专科”基本条件：•能开展“技术标准”中所列的重点专科考核内容，其整体技术水平处于本市先进行列•科主任或学科带头人具有主任医师职称•重点专科同时需完成一般专科技术项目上海市医院综合评价（评审）中心重点专科考核8个重点专科，每个重点专科15分•重点专科必须包括内、外、妇科＊内科至少考核心血管、呼吸、消化中的2个＊外科必须考核普外、骨科＊其他重点专科在附后26个专科中自行推荐上级行政部门批准不设置妇产科的医院该科可不列入考核上海市医院综合评价（评审）中心一般专科•共考核8个一般专科，每个一般专科10分•在附后26个专科中自行推荐上海市医院综合评价（评审）中心考核方法与内容•考核方法：每个病种评审期内开展例数，附病案号，查3－5份相关技术病史或其它医疗文书进行评定•考核内容：诊断及鉴别诊断正确诊疗方案符合规范三级查房内涵围手术期处理规范治疗结果符合预期转归根据以上考核内容，评价该项技术开展质量得出质量系数，计入考核分值上海市医院综合评价（评审）中心每项技术项目的结果判定方法•近三年某一技术项目：*年均完成例数≥10例，则为开展，该项满分*年均少于10例，则为部分开展，该项减半扣分*如未开展，则该项不得分•在每个单项技术项目完成例数中，本院技术力量独立完成的例数比须≥50%，如低于50%则按0.5倍计算上海市医院综合评价（评审）中心计分方法•统计时按每项1分计算，开展得1分，部分开展得0.5分，未开展0分。然后将所有项目得分之和，乘以该专科的换算系数，得出该专科的分值•重点专科计算公式：分子为15，分母为该专科的一般专科和重点专科的项目数之和•一般专科计算公式：分子为10，分母为该专科的一般专科项目数上海市医院综合评价（评审）中心举例：心内科考核内容一般专科1、顽固性心律失常的诊治（Holter、食道调搏）2、设心脏监护室（CCU）3、急性大面积心肌梗死的抢救（再灌注治疗：溶栓或PCI）4、右心导管检查及造影（可选）5、心脏亚极量负荷试验（踏车运动试验或活动平板试验）上海市医院综合评价（评审）中心重点专科1、顽固性心律失常的诊治(标准的心内电生理检查)2、快速心律失常介入治疗（起搏与消融）3、设CCU（血液动力学监测：动态血压、腔内压测定）4、冠状动脉成形术（PTCA）（气囊扩张）+支架植入5、冠状动脉造影术6、冠状动脉CT成像7、主动脉反搏泵应用于泵衰竭8、左心导管检查及造影9、肥厚性梗阻型心肌病介入治疗（起搏与消融）（可选）10、核素心肌显像11、埋藏式永久起搏上海市医院综合评价（评审）中心重点专科计分举例•以心血管内科为例，该专科表中含5个一般专科项目和11个重点专科项目，则该专科的换算系数为15/（5+11）即15/16•如某医院在所有16个单项项目中有10个开展，5个部分开展，1个未开展，则得分：（10×1+5×0.5+1×0）×（15/16）＝11.72分•如质量系数为0.9，则最终得分：11.72×0.9＝10.55分上海市医院综合评价（评审）中心一般专科计分举例•以心血管内科为例，该专科表中含5个一般专科项目，则其换算系数为10/5，即为2•如某医院在5个一般专科项目中有3个开展，1个部分开展，1个未开展，则得分：（3×1+1×0.5+1×0）×2＝7分•如质量系数为0.9，则最终得分：7×0.9＝6.3分上海市医院综合评价（评审）中心可选项目•可选项目由被评审医院决定是否选择•如不选择，则不纳入考核计分如选择，则按纳入后总项目数计算分值上海市医院综合评价（评审）中心替代项目未列入考核内容，但水平相当的项目可作为替代项目（需经考核专家认可）上海市医院综合评价（评审）中心小结•技术水平是医院等级的重要评审指标之一•是衡量医疗服务能级的主要依据•医院应不断提高医疗水平，更好地服务社会上海市医院综合评价（评审）中心谢谢！