XXXX年《医疗质量考核细则》解读(医务科)

2013年《医疗质量考核细则》解读医务科2013.3.142013年医疗质量考核细则（45分）工作质量（30分）工作效率（6分）工作数量（9分）病历质量（10分）规章制度（10分）科室质控与日常管理（10分）平均住院日(内科3分，外科2分)术前平均住院日(内科0分，外科2分)床位周转次数(内科3分，外科2分)门诊量（3分）入院量（6分）一、病历质量（10分）1、杜绝乙级、丙级病历：①发现一份乙级病历，扣5分；②发现一份丙级病历，扣10分。2、运行病历书写要及时：发现一次重要记录不及时，扣5分。3、内涵质量要高：按评分表评分。4、归档病历上交要及时（出院48小时内上交）：归档病历要求出院48小时内上交，出院72小时—5天内上交，每份病历每晚交1天扣0.02分，出院5天后上交，每份病历每晚交1天扣0.1分。运行病历考核评分表二、规章制度（10分）1、危急值制度，考核依据：《三级综合医院评审标准实施细则》第三章第六节“临床危急值报告制度”和3.2.3.1“危急值报告制度与处置流程”。2、交接班制度，考核依据：医疗核心制度。3、会诊制度，考核依据：医疗核心制度。4、死亡病例讨论制度，考核依据：医疗核心制度。5、疑难病例讨论制度，考核依据：医疗核心制度。6、术前讨论制度，考核依据：医疗核心制度。7、手术部位标识制度，考核依据：《三级综合医院评审标准实施细则》第三章3.3.2“有手术部位识别标识制度与工作流程”。8、手术安全核查制度，考核依据：《三级综合医院评审标准实施细则》第三章3.3.3“有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程”。9、手术风险评估制度，考核依据：同上述第8条。三、科室质控与日常管理（10分）（一）科室质控：1、病历一级质控，考核依据：自2012年4月开始全院开展病历一级质控，目的是让全科医生都参与到病历互查中，持续提高病历内涵质量。2、临床路径上报、分析总结，考核依据:《三级综合医院评审标准实施细则》第四章4.4.4“建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者的平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标进行统计分析”4.4.5.1“对临床路径疗效、费用、成本进行卫生经济学评估，对临床路径依从性进行监控”。3、住院超30天患者上报、评价，考核依据:《三级综合医院评审标准实施细则》第四章4.5.7.5“对住院时间超过30天的患者进行管理与评价”。4、业务学习与技能培训，考核依据:《三级综合医院评审标准实施细则》第四章4.2.3“坚持‘严格要求、严密组织、严谨态度’，强化‘基础论、基本知识、基本技能’培训与考核”5、医疗不良事件上报，考核依据：《三级综合医院评审标准实施细则》第三章第九节“妥善处理医疗安全（不良）事件”。6、重大手术、非计划二次手术审批、上报，考核依据：《三级综合医院评审标准实施细则》第四章第六节“手术治疗管理与持续改进”4.6.4、4.6.87、手术质量评价，考核依据：《三级综合医院评审标准实施细则》第四章第六节“手术治疗管理与持续改进”（二）日常管理：1、指令性工作完成情况；2、参加院周会情况；3、院业务学习、病例讨论参加率、出勤率。优秀典型示例（疼痛科——病历一级质控）做法：科主任每周不定时、随机抽查运行病历，按病历书写规范要求严格审查，临床医生均能高标准、高质量的书写好各项医疗文书，并坚持临床医师互查，姜雪冰医师查徐锋医师，徐锋医师查尹正旭医师，尹正旭医师查杨柳医师，杨柳医师查姜雪冰医师。每天的夜班医生抽查所要查的医师的病历3份，并把存在的问题反馈到每个医生并及时纠正。根据存在的问题，认真总结，并再次认真学习《河南省病历书写基本规范实施细则》，以提高大家的业务水平及病历书写水平。疼痛科《病历一级质控》记录本疼痛科《病历一级质控》记录本1、平均住院日：①概念及意义：平均住院日：指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短，是一个评价医疗效益和效率、医疗质量和技术水平的比较硬性的综合指标。平均住院日是反映医疗资源利用情况和医院总体医疗服务质量的综合指标，是集中表现医院管理、医院效率和效益较重要而敏感的指标。缩短平均住院日，充分利用现有卫生资源，提高医院整体运行效率，是医院发展的大势所趋，是医院管理者必须充分重视和着力解决的问题之一。另外，平均住院日也是评价医院工作效率和效益、医疗质量和技术水平的综合指标，他全面地反映医院的医、护、技力量和医院的管理水平。在确保医院服务质量的前提下，有效缩短平均住院日能使医院在实现资源成本最小化的同时，减少患者的直接和间接费用，达到医院综合效益的最大化。四、工作效率（6分）②计算公式：平均住院日=出院患者占用总床日数/同期出院人数③指标要求:1、《三级综合医院评审标准实施细则》第一章1.1.1.1：平均住院日≤12天；2、《2013年全省二级以上医院宏观监管“十大指标”》：平均住院日≤11天；3、《南石医院2013年工作规划》：平均住院日＜10.5天。④目标值计算方法：因任务较艰巨，除个别科室外，2013年目标值与2012年目标值基本持平，不再提高要求。即:目标值是在前三年平均值的基础上同比例下调。新分科室/病区的目标值参照原科室目标值。同类型科室的目标值相同。2、术前平均住院日：①指标要求:《2013年全省二级以上医院宏观监管“十大指标”》要求：择期手术患者术前平均住院日≤3天。②目标值计算方法：2012年我院为2.5天，低于省厅指标，因此，为了不增加临床负担，2013年目标值与2012年各科实际数值持平。新分科室/病区目标值参照原科室目标值。同类型科室的目标值相同。3.床位周转次数：①计算公式：床位周转次数=出院人数/平均开放床位数。②指标要求:《2013年全省二级以上医院宏观监管“十大指标”》要求：床位周转次数≥23次/年。③目标值计算方法：2012年我院为23.9次，略高于省厅指标，为了加快周转，2013年目标值上调至26.06次，各科目标值根据2012年数值情况适当上调。新分科室/病区目标值参照原科室目标值。同类型科室的目标值相同。工作量的考核，遵循以下原则：1、2013年全院目标值要符合《南石医院2013年工作规划》，即：入院量＞3万人次，门诊量＞20万人次；2、同类型、同床位数的科室工作量基本保持一致；3、考虑到节假日、季节等影响病源的因素，将目标值尽量科学地分配到每个月，即：各科每月的目标值=2012年同期数值*增长系数。五、工作数量（9分）4、持续增长，兼顾公平，避免“鞭打快牛”现象。增长系数直接决定科室目标值的高低，若全院各科的增长系数一样，则无疑对工作量原本就大的科室不公平，为了避免这种情况，也为了鞭策工作量增长率不达标，甚至负增长的科室，以入院量为例，医务科在全院增长系数1.23的基础上，参考了各科2012年（与2011年相比）的增长比例，根据科室情况，适当上浮或下调。举例说明：A科2012年上升比例为0%，即零增长，则该科2013年增长系数上浮到1.35。B科2012年上升比例为25%，则该科2013年增长系数下调至1.2。2013年门诊量考核细则2013年入院量考核细则急诊科、麻醉科医疗质量考核细则