肩关节疾患的物理治疗

肩关节疾患的物理治疗PT王伟铭肩的解剖——多关节组成肩胛胸壁关节是功能性关节盂肱关节最灵活，靠盂唇加厚肩锁关节可移动及旋转胸锁关节囊强韧，周围靠韧带加强肩的解剖——两组肌肉I.稳定肩胛骨，为肩关节活动提供基础斜方肌肩胛提肌菱形肌前锯肌胸小肌肩的解剖——两组肌肉II.连接肱骨，保证手臂活动肩袖肌三角肌大圆机胸大肌喙肱肌肱二头肌背阔肌肩的运动机能学胸锁与肩锁关节的复合运动盂肱节律关节外展或前屈同时肩胛骨上旋盂肱关节和肩胸关节以2:1比例活动肩的运动机能学盂肱关节滚动、滑动机制（喙肩桥）肱骨头的纵轴为关节盂2倍大凸面在小凹面上滚动而不会跑出这个关节面外展22度－肱骨头移动1cm冠状面与肩胛面的肩外展需要肱骨外旋，以避免撞击肩峰肩关节的检查和评估疼痛（时间，区域，性质，强度，深度，24h变化）功能情况（受限的方式）体格检查视诊，触诊关节完整性及主/被动活动检查肌肉检查（肌力，肌肉控制，肌肉长度）其他诊断性检查Speed试验Yergason试验Neer’s征，Hawkin试验空罐试验Allen试验，Adson试验…肩关节常见疾患？肩关节活动受限（hypomobility）盂肱关节肩锁关节和胸锁关节肩关节疼痛综合征肩袖肌损伤撞击综合征肩关节不稳肩关节脱位疾患1——肩周炎Idiopathicfrozenshoulder,adhesivecapsulitisorperiarthritis病因学：大部份原因不明，常常是自发性形成的或由一些微不足道的轻微创伤所引发或继发引起（secondary）：类风湿关节炎，骨性关节炎，外伤后制动发病机理：肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性无菌性炎症疾患1——肩周炎临床症状体征：I.Freeing——急性期，发病后疼痛明显，可出现在休息位；急性症状可持续10至36周II.Frozen——冰冻期，疼痛减轻，只出现在运动中；有明显的关节粘连和活动受限，也可有出现肌肉的萎缩，持续4至12个月III.Thawing——解冻期，无炎症疼痛，但由于长时间粘连至明显关节囊受限，持续2至24个月常见损害或功能障碍急性期夜间痛异常姿势，步态中手臂摆动减少代偿肩胛模式致肌肉控制差日常活动——穿衣，摸口袋，梳妆洗漱疾患1——肩周炎I.保护期Protectionphase控制疼痛，水肿和肌紧张（理疗，药物）维持软组织和关节的完整性及活动度（钟摆运动）其它相关区域的无痛活动II.运动恢复期Controlledmotionphase继续减轻疼痛及维持关节活动逐渐增加软组织的柔韧性（自我牵伸和松动）避免痉挛，纠正错误的运动模式（耸肩）改善关节滑动及肌肉表现（MWM）III.重返功能期ReturntoFunctionphase逐渐增加肌力和灵活度（牵伸与松动）适应日常活动需要疾患2——肩袖损伤肩部最常见累积性损伤（CTDs）损伤原因：主要撞击综合征外源性——外伤致肌腱断裂神经肌肉控制差细微劳损/累积损伤内源性——肩峰形态改变（平坦/弯曲/钩型）喙肩弓和肱骨大结节退行变肌腱血供减少肩袖损伤——诊断和检查冈上肌肌腱疾患Emptycantest：伸肘握拳拇指朝下，对抗肩外展肩胛下肌压腹试验/离背试验冈下肌小圆肌外旋肌力比较肩峰撞击伤Neer试验：肩被动前屈过颈，诱发疼痛即阳性Hawkins试验：屈肘90°，肩被动外展内旋Painfularc：只在被动外展60°至120°出现疼痛肩袖损伤——保守治疗vs手术休息抗炎药物激素注射手法治疗改善活动度肌力训练6至8周完全撕裂部分撕裂，但不耐受疼痛，严重影响生活6个月的康复肩袖损伤——软组织损伤康复建立正确的诊断控制疼痛和炎症促进愈合处理结构上的缺陷提高力量，柔韧性和一般情况纠正功能上的缺陷有针对性的活动训练处方肩袖损伤——运动方案进阶限制阶段发展阶段过度阶段重返阶段肩袖损伤——运动方案进阶限制阶段发展阶段过度阶段重返阶段肩袖损伤——运动方案进阶限制阶段•保护修复部位，减轻疼痛炎症•减少制动的消极影响•维持关节活动和肌肉力量•避免活动或收缩练习中产生疼痛•避免主动抬高手臂•肩吊带固定配合冷疗•肩胛骨各方向活动配合肩胛带肌的训练•CPM，无痛范围PNF练习和钟摆运动•低强度肌肉等长收缩（position？）肩袖损伤——运动方案进阶限制阶段肩袖损伤——运动方案进阶限制阶段进阶标准手术切口愈合良好正常的肩胛骨活动可进行肩袖及三角肌主动活动且无痛ROM达正常活动80%或更多肩袖损伤——运动方案进阶限制阶段发展阶段过度阶段重返阶段肩袖损伤——运动方案进阶发展阶段•恢复和保持全幅度ROM•改善和提高肌肉力量、耐力和爆发力•重点在于发展肩胛肌控制•牵伸肌腱和剧烈的关节松动需谨慎•肩袖肌群的训练应优先于前屈或外展肌•助动ROM过渡到主动ROM，增大无痛活动范围•肩胛骨稳定性训练后加入肩袖力量训练（向心）•PNF抗阻活动及开始Plyometric训练肩袖损伤——运动方案进阶发展阶段肩袖损伤——运动方案进阶发展阶段——本体感觉重建肌梭和高尔基腱器本体感觉一关节位置和肌肉长度、张力改变等组织形变信息神经肌肉控制——视觉，本体感觉和前庭感受器的信息三者整合本体感觉训练方法：关节位置不断变换时的训练接近运动终末范围内反复进行离心收缩PNF挤压，反向牵伸牵拉；最大等长收缩NJF（神经肌肉关节促进法）：收缩肌肉和松动关节囊肩袖损伤——运动方案进阶发展阶段进阶标准功能性ROM全范围无痛明显的肌力和耐力改善（左右肌力平衡）较好的关节稳定性肩袖损伤——运动方案进阶限制阶段发展阶段过度阶段重返阶段肩袖损伤——运动方案进阶过渡阶段•达到运动训练和项目要求的力量、耐力和爆发力•增强肩关节的稳定性和灵活性•能独立在家中完成训练计划•获得足够的力量、柔韧性和肌肉控制前避免体育运动•继续肩带肌和肩袖肌的等长肌力训练（离心）•自由重量和抗阻训练•高强度Plyometric训练和个体化体育训练肩袖损伤——运动方案进阶过渡阶段肩袖损伤——运动方案进阶限制阶段发展阶段过度阶段重返阶段