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诸人医护理部业务学习资料2014年疾病查房查房日期：2014-01-14主查人：赵雄丽主查科室：肿瘤外科病人姓名：陈定法性别：男年龄：69岁住院号：20395713诊断：直肠癌参加人员：赵雄丽楼保红陈颖朱惠萍王莹徐琼赵丹石桔红蒋晶晶黄琳姚晓燕内容：病史：患者陈定法，男，69岁，农民，小学文化，农村医保，因大便习惯及性状改变3月入院，2013.12.27市中医院彩超胸片无殊，肝肾功能正常，肠镜示直肠癌，病理示：直肠印戒细胞癌为手术治疗于1月2日入院。患者无肝炎、结核、心脏病、糖尿病、高血压病史，无手术外伤史，无过敏史，无烟酒嗜好，无家族性遗传病史。入院时精神睡眠胃纳俱不佳。大便每日6、7次，形状烂，不成形，无粘液脓血，里急后重感明显，入院后予Ⅱ级护理，半流饮食。跌倒/坠床危险因子评分1分，Braden评分22分。1.4直肠CT平扫+增强示：直肠壁局部增厚，周围见多发淋巴结显示，考虑直肠癌伴转移可能，查血感染五项示梅毒抗体阳性。患者对手术有恐惧心理，予心理护理，介绍医生技术力量，说明手术对疾病恢复的重要性后能接受手术，于1月8日上午在全麻下行直肠癌经腹会阴联合切除术，术后诊断：直肠癌。带回留置导尿管，右颈内静脉留管，静脉镇痛泵各一根，人工肛门，术后予Ⅰ级护理，禁食，心电监护，面罩吸氧5升/分，抗炎补液止血对症处理。腹软，腹部切口无渗血液，会阴部切口有血液渗出，予及时更换辅料，留置导尿通畅，尿色清，术后尿量300ml。人工肛门内流出暗红色液体5ml。1.9术后第一天予雾化吸入一日两次，验血示：Hb：104g/L,WBC:11.8×10^9/L,1.10术后第二天停心电监护，停吸氧，无胸闷不适，停静脉镇痛泵。1.13术后第五天改Ⅱ级护理，进流质饮食，进食后无腹胀不适。停雾化吸入。现为术后第六天，精神较前好转，无胸闷不适，无恶心呕吐腹胀，腹软，腹部切口无渗血液，造瘘口血供好，人工肛门袋内有气体及大便溢出。测血压117/68mmHg，脉搏96次/分，体温37℃，呼吸20次/分。患者现有的护理问题有：1.P：营养失调一低于机体需要量：与禁食、癌肿消耗有关I：①评估病人进食情况及营养状况。②向病人及家属解释增加营养对疾病康复的重要性，增强抗病能力，促进伤口愈合，防止感染、肠瘘等并发症。③与病人及家属共同制定适合病人需要的饮食方案。a术前给予高热量、高蛋白的流质及半流质饮食。b术后禁食期间采用TPN，补充所需能量及营养要素。c肠蠕动恢复排气后进流质饮食如米汤、肉汤、果汁、鲜奶等，每日6~8次，每次不超过200m1。限制糖类及其他产气食品。2~3诸人医护理部业务学习资料2014年天后如无腹胀、腹痛、腹泻等不适，改半流质饮食。1周后进普食。④根据病人口味调节饮食，增加食物的色、香、味，力争多样化，以促进食欲。⑤为病人提供良好的进食环境。保持室内空气新鲜，减少噪音，采取舒适体位。⑥鼓励病人早期下床活动，增加食欲。O：病人及家属了解补充营养对疾病康复的重要性、每日需要量及饮食调节方法；病人住院期间体重下降5kg。2.P:自我形象紊乱：与结肠造口、控制排便能力丧失，害怕有臭味，害怕外观与他人不同有关。I：①加强与病人沟通，了解病人的思想顾虑，关心体贴病人，帮助其树立自信，重新开始正常的生活。②讲解造瘘的必要性。③加强造瘘口护理，防止造口狭窄、肠粘膜溃疡等并发症。术后2-3天，肠蠕动恢复后打开造瘘口，并扩肛，每日1次，每次2-3分钟，1周后隔日1次，连续1-2月，至排便正常。以后每周1次，持续半年以上，防止造瘘口狭窄。清理粪便时注意用软卫生纸轻轻擦试，不可用力擦，防止肠粘膜血管破裂出血，溃疡形成。④教会病人正确应用造口袋。⑤教会病人练习腹肌舒缩，增加腹内压，每日2次，定时练习，以促进大脑皮质尽快建立定时排便反射。O：病人能够正确面对现实，接受乙状结肠造瘘；病人及家属半月内能进行乙状结肠造瘘口护理。3.P：知识缺乏：缺乏直肠癌疾病相关知识及造口护理知识。I：向患者告知直肠癌疾病的起因及临床表现，指导其如何进行人工肛门的护理O：患者基本了解疾病的相关知识，能自行护理人工肛门。4.P：潜在并发症：术后尿潴留，感染，造口狭窄坏死。I：①注意观察留置导尿中尿液颜色、量、形状的变化，做好尿道口护理和会阴护理；②定时夹闭导尿管，以训练膀胱的收缩功能；③注意观察造瘘口颜色变化，有无大便流出，早期进行扩张造口训练④观察体温及血常规变化，有无肺部感染及泌尿系统感染。O：患者未发生尿潴留，造口血供好，大便正常排出。体温无升高迹象。讨论：护士长赵雄丽：直肠癌的临床表现有哪些？赵丹答：早期局限于粘膜，可无任何症状，有时有少量出血，肉眼尚难觉察，待癌肿增大并有溃疡及感染时可出现下列三组症状：1.排便异常即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。2.粪便反常如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。3.梗阻症状为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。若侵犯了周围组织器官时，可出现相应器官病变的症状，如侵犯肛管可有局部剧痛。肛门括约肌受累可致便失禁，常有脓血溢出肛外。前方侵及泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。向后侵犯骶神经丛时，出现骶部、会阴部的持续性剧痛，并牵涉下腹部、腰部及大腿部疼痛。癌转移至肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚期病人可有消瘦、贫血、诸人医护理部业务学习资料2014年水肿或恶病质等。护士长赵雄丽：直肠癌的手术方式有哪些？楼保红答：直肠癌的手术方式有：（1）经腹直肠癌前切除术（Dixon术）切除范围：该手术需要切除足够长的乙状结肠和直肠，并清扫相应的系膜及周围组织及相应的淋巴腺。切除后行结、直肠端端吻合。若吻合平面较低时可借助吻合器进行。该手术可保留肛门，若切除彻底时是比较理想的手术方式；（2）腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术（Bacon术）与Miles术不同之处是会阴部在齿状线处切断直肠，保留了肛门括约肌及周围组织，将切除肿瘤后的结肠断端由会阴拖出缝合于皮肤切缘上，该手术保留了括约肌，但排便反射差，且会阴部切除不彻底，故适用于中段直肠癌。如腹膜外套叠式吻合术，肛门外翻出吻合术，以及经腹游离骶前吻合术等。近年由于吻合器的应用，低位结、直肠吻合已较方便，除某些特殊情况，上述手术已少采用；（3）腹会阴联合直肠切除术（Miles术）：该手术的切除范围包括部分乙状结肠、全部直肠、肠系膜下动脉周围淋巴腺，提肛肌，坐骨直肠窝组织，肛门周围直径5cm的皮肤及肛管，、括约肌。切除后结肠断端在腹部作永久性人工肛门，会阴创口缝闭。手术时经腹游离，腹会阴部同时手术。该手术的优点是切除彻底，缺点的创面大，永久性人工肛门给生活带来不便。所以近几年来有人设计了股薄肌替代括约肌，结肠肌管替代内括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法，试图在去除肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口处，虽有一定效果，但控制排便能力仍有一定差别。护士长赵雄丽：该病人手术后的人工肛门该怎么指导他进行护理？朱惠萍答：（1）应注意保护造瘘口周围皮肤，造口周围皮肤由于受粪便及消化液的刺激腐蚀，容易引起皮肤湿疹及糜烂等，若能早期注意，是可避免的。要注意保持造口周围皮肤清洁干燥，每天用温水清洗，保持清洁卫生。用凡士林纱布或氧化锌软膏敷于造口周围，每次排便后用清水擦洗后再重新更换，防止造口周围皮肤的炎症。术后早期睡眠宜采取左侧卧位，可避免粪便污染伤口而引起感染。若已发生皮肤湿疹，可用清水冲洗，保持局部清洁干燥，局部糜烂时，可涂氧化锌软膏保护，也可使用护肤膏。同时要寻找大便过稀的原因，如为腹泻应口服止泻药物。（2）逐步养成定时排便的习惯。如有几天没有排便，可服用导泻药或到医院进行人工肛门灌肠。训练定时排便的意识，可使用灌肠的方法，每天2次，以后逐渐减少，以刺激人工肛门和其他肠道黏膜反应。每次用500-1000毫升温生理盐水灌洗，病人出院前可向主管医生和护士学习，逐渐学会进行自我灌洗，并注意灌肠插入肠管时用力不可过猛，防止肠穿孔。病人可仔细体会，从中找出排便规律，养成定时排便的习惯。（3）部分病人术后因瘢痕挛缩而引起结肠造口狭窄，术后应酌情扩大造口。每天用手指做扩张人工肛门的动作，以刺激人工肛门黏膜的敏感性，同时也是防止人工肛门在愈合时收缩变得狭窄，再次造成梗阻。方法是：用示指戴指套涂润滑剂后徐徐插入造口，在内停留5分钟即可，操作时要慢，切忌粗暴。若狭窄严重已不能正常排便时，需就医检查诸人医护理部业务学习资料2014年及手术治疗。（4）应避免做增加腹内压力的动作，如遇有排便困难，应寻求医生的帮助，以免出其不意肠黏膜脱了或增加腹压可引发肠疝。要适当掌握活动度，情绪要稳定，剧烈运动和弯腰活动工适当节制，避免过度增加腹压，站立时裹一腰带。当脱出的肠管发和嵌顿、肠壁水肿，甚至淤血坏死时，要及时就医处理。（5）观察造口血供正常的黏膜就是红润富有光泽，若呈紫色或黑色则表示血运障碍。注意观察排泄物的色、气、味、量有无异常，了同不适应随时就诊。（6）由于造口没有正常的括约肌而基本丧失了控制粪便的功能，因此，临床上多用造口袋来防止粪便的外溢。结肠造瘘口一般会高出皮肤表面1-2厘米，便于佩戴造口袋，贮存粪便。使用人工肛门袋前清洁造口及周围皮肤，用软纸吸干水分。使人工肛门袋子的圆口对准人工肛门，测量出大致的内径后，简单调整令内口贴紧人工肛门口周围皮肤，关夹子、扣上两侧的腰带即可。当粪便超过1/3袋子时需清洗并更换新的人工肛门袋。使用造口袋的方不坏正确可导致造口摩擦、出血、感染、粪便外溢污染衣裤及产生异味。所以，应备2个或2个以上造口袋，交替使用，或选择一次性造口袋。（7）保持大便黏稠与成形非常重要。根据医生的指导适当使用抑制肠蠕动的药物，如洛哌丁胺（易蒙停）、复方樟脑酊等，延长肠内容物的滞留时间，增加水分和电解质的吸收，来控制排便次数。如发生肠道炎症所致的腹泻可口服抗生素类药物。赵雄丽护士长总结：直肠癌病人施行肠造口术后，排便无规律是早期常见的情况，病人对排便无控制的意识，给生活带来诸多不便，身心都受到极大的考验。但人工肛门经过精心的护理，加上病人主动配合的锻炼，排便是会逐渐变得可以控制的。进行康复期护理，加强造口的管理，可以使病人恢复正常的工作和生活。希望大家能通过这次疾病查房获得相关经验，以便于更好护理此类病人。