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医院感染的暴发调查苏虹教授安徽医科大学流行病与卫生统计学系E-mail：suhong5151@sina.com医院感染的认识医院曾因此被称为“死亡场所”、“产妇死亡之门”19世纪初，Holmes发现医生带给产妇“产褥热”首先使医务工作者认识到了医院感染。漂白粉洗手消毒医院感染的认识1847年塞姆尔韦斯通过对产褥热的研究，于1861年发表了“产褥热的病原学观点和预防”，成为医院感染研究的先驱。采取措施：接触产妇之前用漂白粉洗手，使产妇产褥热死亡率由12%降至1.5%。医院感染的认识Nightingale建立医院管理制度，改善卫生条件，采取对感染者进行隔离、病房通风、带手套等措施，4个月的时间，使伤病员的死亡率从42%下降到2.2%。医院感染的认识1867年英国外科医生Lister阐明细菌与医院感染的关系，提出消毒概念，医院感染在一定程度上得到控制。什么是医院感染？Nosocomialinfection医院感染的涵义广义：又称医院获得性感染（hospital-acquiredinfection,HAI）指任何人（住院患者、探视者和医院职工等）在医院活动期间，遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病。医院感染的涵义狭义：住院患者入院时不存在、也非处于潜伏期，而在住院期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病。包括住院期间发生的感染和在医院内获得而在院外发生的感染。医院感染的分类--按病原体来源外源性感染(ExogenousnosocomialInfection)也称交叉感染（crossinfection)指来自于患者体外的病原体，通过直接或间接感染途径，传播给患者而引起的感染。内源性感染(EndogenousnosocomialInfection)也称自身感染（autogenousinfection)指患者遭受其自身携带的感染源侵袭而发生的感染。如长期使用抗生素引起的菌群失调。医院感染是现代医疗机构的重要公共卫生问题人口不断增长与拥挤免疫力不断下降新微生物的出现不断增长的抗生素耐药性12免疫缺陷者感染增多1、造血干细胞移植--感染发生率50%~80%2、器官移植--术后约80%的受者至少出现一次感染，死亡病例中约80%归因于感染或同时合并排斥反应3、恶性肿瘤--自身防御免疫功能降低；化疗放疗的应用，感染发生率增加4、自身免疫病--医院感染发病率达48%导致人群免疫力不断下降的因素增多13各种医用装置所致感染常见1、美国每年静脉插管超过500万例，感染85万例，其中血流感染5万例，病死率10%~35%。2、欧洲多中心研究--11%留置导尿管患者，7d内10%~40%发生菌尿症，其中10%~30%发展为症状的尿路感染；1%~4%发生菌血症。插管28日全部患者出现菌尿症，可并发肾盂肾炎、心内膜炎、膀胱炎、尿道周围脓肿、附睾炎，前列腺炎及尿路结石。安徽宿州“眼球事件”2005年12月安徽宿州市立医院眼科10名患者在白内障超声乳化手术后感染--9名患者施行眼球摘除手术，1名施行玻璃体切割手术。这起恶性医疗损害事件：由于医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范；手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求，造成手术患者的医源性感染。医院取消二级甲等称号；院长撤职，分管副院长严重警告记大过，眼科责任人警告记过、停止执业，卫生局局长、副局长、医政科长行政记大过警告处分。西安交大一附院8名新生儿死亡事件新生儿科从2008年8月28日~9月16日共收治新生儿患者94名，其中有9名新生儿从9月3日开始发病，到9月15日先后死亡8例。严重的院内感染事故：经专家组调查一致认为，8名早产新生儿死亡系院内感染所致。院长、副院长撤职处分。免去医务部、护理部、新生儿科主任、护士长的职务。天津某县妇保院5名新生儿死亡事件2009年3月18日、19日，北京市儿童医院陆续接收天津某县妇保院转来的6名重症患儿，22日5名患儿死亡。专家组调查：新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底，消毒液浓度不合格。新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。院长、副院长、医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长被撤销职务。安徽省霍山县医院血液透析感染事件2009年共70名患者在霍山县医院血液透析，28名患者诊断为丙肝感染者，其余19名确定为与血液透析有关。丙肝医院感染事件：免去院长兼党总支书记职务、党内警告处分；2名副院长行政记过；血液透析室护士长留党察看1年，行政撤职；医疗质量管理科科长兼院感办主任行政记大过；医务科科长、护理部主任行政记过。卫生部于2009年3月发文要求地方各级卫生行政部门对辖区内开展血液透析的医疗机构进行“拉网式”检查，在“2009年医疗质量万里行”活动中部署开展医院感染管理专项检查。医院感染的危害延长病人住院时间，增加其身心痛苦——外科伤口感染的病人住院日延长8.2天，产科手术延长3天，普通外科手术延长9.9天，整形外科手术延长19.8天（WHO，2002）——中山大学附一院、中南大学附属湘雅医院及福建省人民医院的病例对照研究结果表明，延长住院时间15－18天医院感染的危害增加医疗费用，加重患者经济负担——美国每年因医院感染增加67亿美元医疗费用——联邦德国每年医院感染的花费5—10亿马克——英国每年因医院感染增加17亿英镑医疗费用——武汉同济大学病例对照研究结果表明，平均每例病人人均多支出5058.28元如何应对医院感染？暴发调查outbreaksurvey对某特定人群短时间内突然发生多例临床症状和体征相似的同种疾病进行的调查。医院感染暴发《医院感染管理办法》在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例同种同源感染病例的现象称为医院感染暴发。暴发调查步骤组织准备核实诊断确定暴发或流行存在建立病例定义核实病例并计算病例数描述性分析（三间分布）建立并检验假设迅速采取控制措施完善现场调查报告交流反馈一、组织准备组成现场调查组明确调查目的和具体调查任务组成相应的专业人员根据情况抽调专家组建医疗救治组、院内感染控制组和流行病学调查组赴医院指导感染控制工作必要时还应增加行政管理人员和其它部门的专业人员调查组人员职责分工负责人－组织协调整个调查组在现场的调查工作调查组成员－明确各自的职责二、核实诊断目的–排除误诊–排除实验室检测错误方法–访视病例–查阅医疗记录–核实实验室检测结果二、核实诊断内容收集病人症状、体征和实验室资料收集病人基本情况，初步描述疾病流行状况结合临床表现、实验室检查和流行病学资料，综合分析作出判断三、确定暴发或流行的存在敏感的疾病监测系统建立基线资料（baseline）将观察到的数量与基线作比较是否超过既往的正常水平分析可能导致报告增多的任何因素可能的人为原因报告制度改变、监测系统调整医疗机构的快速调查实验室检测技术、诊断方法和标准的改变四、建立病例定义四项要素（病例定义的构成）具体时间地点/位置的信息患者的特征临床和/或实验室信息举例：一起非结核性分枝杆菌导致医院感染的病例11月19日~12月19日，某县第二人民医院出现手术切口感染患者28例，患者多表现为切口红肿、疼痛、破溃,有脓液溢出,且经久不愈。11月3日（或更前几天）以后某医院某楼儿童发展康复部儿童，出现持续发烧及呼吸道感染的病症者。病例定义的应用原则简单、易用、客观现场调查的不同阶段早期－“宽松”－敏感性高－发现更多的病例－控制中期－“严格”－特异性高－确诊病例－病因研究后期－监测的病例定义－疾病监测病例定义的应用原则分层次疑似病例可能病例（临床诊断病例）实验室确诊病例目的对于不明原因疾病来说，可避免武断的病例定义为不明原因疾病确定更加精确的临床表现分析数据时可使用既敏感又特异的病例定义病例定义确诊病例（Confirmedcase）2000年5月1日-30日某医院的发热并有皮疹的学龄儿童，血清学检验IgM+临床诊断病例（Probablecase）2000年5月1日-30日某医院的发热并有皮疹的学龄儿童疑似病例（Possible/Suspectcase）2000年5月1日-30日某医院的发热的学龄儿童病例定义可有多个水平Thecasedefinitionmayhavelevelsofcertainty.NotCases疑似病例Suspect可能（临床诊断0病例Probable确诊病例ConfirmedSpecificitySensitivity五、核实病例并计算病例数目标努力找到所有可能的病例排除非病例，其他原因引起的发热、皮疹方式建立病例定义进行系统的搜索利用多种信息源列出病例清单六、描述性研究WHOwasaffected?WHEREweretheyaffected?WHENweretheyaffected?What?描述流行病学WHY?分析流行病学HOW?预防控制实践现场流行病学调查描述性研究-调查的基础，为探索医院感染事件提供基础制订个案调查表——开展个案调查，提供有关感染事件的详细特征阐述医院感染事件的分布及其影响因素收集患者的发病时间、地点、个人特征及危险因子的暴露情况，描述医院感染病例的三间分布和动态变化采样、微生物检测调查感染发生的环境，寻找感染发生的可疑原因提出初步假设1.时间分布关键事件排序病例及接触者中出现临床表现的时间潜在可能相关事件或异常情况的出现危险因素或致病因子暴露的时间何时给予治疗何时采取控制或/干预措施共同传染源或传播途径引起患者集中发生于该病的最短和最长潜伏期之间。流行曲线呈单峰型。流行高峰与该病的平均潜伏期基本一致。0510152025135791113151719051015201471013161905101520135791113151719流行曲线点源传播多波－人传人或新暴发利用潜伏期－－后推可能的暴露时间区分暴露的类型预测病例的数量流行曲线利用潜伏期－－后推可能的暴露时间区分暴露的类型预测病例的数量02040608010012012345678910111213141516沙门菌感染暴发流行曲线时间(天)病例点源传播病例上升和下降都很快速。流行曲线利用潜伏期－－后推可能的暴露时间区分暴露的类型预测病例的数量绿脓杆菌泡囊炎01231234567891011121314151617181920212223时间(天)病例持续性同源传播持续有病例不断出现流行曲线利用潜伏期－－后推可能的暴露时间区分暴露的类型预测病例的数量人与人之间传播病例增加上升慢，然后缓慢下降。最初的发生病例间隔提示为潜伏期的长短。时间(周)010203040506012345678910病例疥疮暴发流行曲线2.地点分布标点地图:特殊居住地和/或暴露在本院地图上标注病人，可发现高发点、高危暴露因素等。科室建筑物内部WORKHOUSEBROADSTREETXXXXXNSEWPUMPBPUMPPUMPCPUMPAPUMPDistributionofcholeracasesandimplicatedwaterwell---GoldenSquareareaofLondon,August--September,18483.人群分布详细描述病例组，分析患者的特征年龄（4-17岁儿童）、性别、临床特点或其他任何有用的描述病例特有的特征鉴别病例的共同暴露因子（某医院实施某手术）对疾病宿主、传播途径、高危人群认识越多，将获得更特异和准确的信息，以决定如何防治疾病确定高危人群某医院某楼接受诊治的儿童。七、建立并检验假设：分析性研究描述并解释相关问题综合分析临床、实验室及流行病学特征，假设可能的暴露因素，找出医院感染的危险因素采用分析性研究方法case-controlstudycohortstudy考虑因果关系病例对照研究主要用于探索与检验疾病的病