工伤保险业务指南

工伤保险经办业务指南社保开发区分中心本材料仅供参考Page2本次培训主要内容一、工伤保险两个主要依据二、工伤保险经办流程简介三、工伤保险经办关键点介绍四、工伤保险主要待遇介绍五、案例分析Page3一、工伤保险两个主要依据《工伤保险条例》（国务院令第375号）《天津市工伤保险若干规定》（津政令第012号）Page4二、工伤保险经办流程1.开发区社保：工伤备案—工伤登记—住院联网确认（康复审批、辅助器具审批）—垫付医疗费用申报（伤残待遇等申报）2.劳动部门：工伤备案—工伤认定—工伤鉴定（延长停工期、辅助器具审批）详见：工伤保险经办流程可查询开发区社保分中心网站http//si.teda.gov.cnPage5三、工伤保险经办关键点介绍（一）工伤事故备案（二）工伤的认定（三）工伤职工登记（四）就医管理（五）工伤关系转移Page6（一）工伤事故备案1.用人单位职工发生工伤事故后，须24小时内进行备案。经办人员需手填《工伤事故备案表》(津社保工支字1号)，并于24小时内到分中心办理备案手续。（遇节假日顺延）2.开发区用人单位发生工伤可实行网上备案,网址:进行备案(如网络问题,请使用传真进行备案)。3.备案传真：66370761Page7特别提示1.工伤备案采取双备案原则，即在分中心备案的同时也应在单位所在地的劳动保障行政部门及时进行备案。2.用人单位在未确定是否为工伤时，建议用人单位应先行备案。3.超缴费期处理：用人单位在结算期后招录的职工，当月未能缴纳工伤保险费的，应当在签订劳动合同之日起5日内，书面向参保分中心登记部请进行参保预登记，并于次月参保缴费时补缴上月的工伤保险费。Page8（二）工伤的认定1、工伤认定的范围：《工伤保险条例》（第十四、十五条）从事生产工作过程中职工因解决必要的生理需要时受到事故伤害职工参加本单位组织或受本单位指派参加文体活动中受到伤害2、工伤认定的机构：单位坐落地的劳动保障行政部门Page93、工伤认定期限：职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未在规定时限内提交工伤认定申请的，在此期间发生的符合规定的工伤待遇等有关费用由用人单位承担。Page10（三）工伤职工登记所需申报材料：1.用人单位填写《工伤职工登记表》并签章齐全(津社保工支字3号)；2.工伤职工《居民身份证》复印件（留存复印件）；3.《工伤认定决定书》原件（留存）；4.《天津市工伤职工停工留薪期确认通知》原件（留存）；Page11特别提示若工伤职工在未登记前离职且在天津市统筹范围内继续缴纳工伤保险，应到其新单位所在地的社保分中心办理工伤保险业务。若工伤职工在未登记前离职且不在天津市统筹范围内继续缴纳工伤保险，应在职工离职前办理工伤登记。Page12（四）就医管理1、用人单位职工发生工伤,应到工伤定点医院就医,遇急诊情况可到就近医保定点医院就医,伤情稳定后需继续治疗的,应转往工伤定点医院就诊;2、工伤职工住院应在工伤定点医院就医，并在取得《工伤认定书》后到分中心工伤科办理住院联网手续。Page13特别提示：住院联网结算工伤职工住院必须办理联网手续：工伤职工取得《工伤认定决定书》后需要或继续住院治疗的，用人单位应向分中心工伤保险科提供医院《住院证》。分中心审核人员核对工伤职工所在单位上个月的缴费情况，对于足额缴费的，开具《天津市工伤保险住院资格确认书》（以下简称《确认书》）。后经办人员须将《确认书》及时交予医院医保科。Page14（五）工伤关系转移1.用人单位填报《天津市工伤职工变动名册》（津社保工支字4号）附：《用人单位解除劳动关系通知书》复印件（必须有职工本人签名）。2.用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金的原始凭证复印件等办理解除工伤保险关系手续。该业务须在单位减员前办理。请经办人员持相应材料办理该业务，无材料不予办理。Page15四、工伤保险待遇申报及注意事项工伤保险基金支付的工伤待遇：1.工伤医疗费2.工伤康复性治疗费3.辅助器具配置费4.一次性伤残补助金5.伤残津贴6.生活护理费7.一次性工亡补助金、丧葬补助金及供养亲属抚恤金Page161.工伤医疗费工伤保险医疗费申报：用人单位需填报《天津市工伤保险待遇申报交接(退单)表》门诊费用申报所需材料：①诊断证明（复印件）；②红联和蓝联收据；③明细清单（可为手写并盖章）；④处方\各类报告单(附于对应清单后)；⑤每次就诊的病历(复印件)。Page17粘贴注意事项：将单据自下而上鱼鳞式粘贴在《天津市工伤保险单证粘贴单》上，每张粘贴单粘贴一天的票据（如果有同一天在两所以上的医院就诊请分开粘贴），每一天的票据门诊挂号联在最前，红票蓝票收据、对应的明细及处方、报告单为一套，按套粘贴，最后附当天的就诊病历复印件。（所有用A4纸复印的材料可直接附于申报材料的最后，不用粘贴）Page19住院费用申报所需材料：①出院诊断证明（复印件）；②红联和蓝联住院收据；③汇总费用清单（非每日清单）；④其他住院病历材料：入院记录、病案首页、住院病历、手术记录、各种检查报告、出院记录等。（提供复印件即可，所有用A4纸复印的材料可直接附于申报材料的最后，不用粘贴）Page21关于工伤医疗费用申报的几点说明1.工伤费用申报需注意伤病分离的原则，如在治疗工伤期间发生了治疗疾病的费用，需将这部分费用与工伤费用分开，按医疗保险报销。2.由于泰达医院等医院明细经常打印不齐，请经办人员在交单前一定仔细检查收据明细金额。3.工伤款项支付的正常周期为2个月，到账与否请经办人员首先到本单位社保账户查询。若超期未到，请及时与分中心发放部联系。Page222.工伤康复性治疗费工伤认定前需要进行康复治疗的，提供工伤医疗机构出具的康复评定、康复计划、康复时间和预计费用到分中心进行备案。工伤认定后需要进行康复治疗的，工伤职工医疗康复前，用人单位应先到分中心办理康复确认手续。目前天津市的康复机构：天津医院、职工医院、环湖医院、同安医院、泰达医院、河西骨科医院、四六四医院、武警医院等。Page23申请康复治疗所需材料：①工伤医疗康复机构开出的《住院证》；②工伤医疗康复机构的康复评定、康复计划、时间和预计费用；③工伤职工和用人单位的医疗康复申请。工伤医疗康复时间一般不超过三个月。停工留薪期内医疗康复时间最长不超过停工留薪期;停工留薪期外康复时间要依据劳动能力鉴定结论表鉴定的康复时间。Page24首次早期医疗康复住院时间最长为2个月。因康复的需要，经分中心确认，再次早期医疗康复住院时间最长为1个月。工伤职工在工伤早期医疗康复定点医院康复满三个月或超过停工留薪期需要继续康复治疗的，需要在天津市工伤康复中心（天津市职工医院）或同安医院进行。Page253.辅助器具配置费用人单位持市劳动能力鉴定委员会出具的《天津市工伤职工配置辅助器具简单确认表（三）》原件到分中心打印《工伤职工配置辅助器具限额通知书》。工伤职工到辅助器具协议配置机构配置辅助器具。符合配置辅助器具项目和费用限额规定的，按实际发生金额给予支付。Page264.一次性伤残补助金工伤职工经劳动能力鉴定部门鉴定存在伤残等级的可申领一次性伤残补助金。申报所需材料：①《天津市劳动能力鉴定结论表（三）》原件；②工伤职工伤残证复印件；③工伤职工受伤前12个月的投保基数证明，单位盖章（缴费不足12个月的，按实际缴费月份出具）。Page275.伤残津贴伤残津贴由一至四级伤残的工伤职工享受其标准为一级伤残为本人工资的90%，二级为85%，三级为80%，四级为75%。本人工资=工伤职工受伤前12个月的投保基数的平均值伤残津贴可以一次性领取，其最高期限不超过15年。但目前天津市的伤残津贴标准在逐年升高，所以是否一次性申领请慎重。Page286.生活护理费生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为本市上年度职工平均工资的50%、40%或者30%。Page297.工亡待遇一次性工亡补助金丧葬补助金供养亲属抚恤金Page30特别提示伤残津贴、护理费和供养亲属抚恤金为社发待遇。每年1月份，用人单位通知工伤职工出具由街道盖章的证明，其中在学的学生由学校提供，内容包括：居住地址，联系电话，联系人。如不及时提供证明，可能造成工伤职工不能及时享受长期待遇。Page31附一：涉及民事伤害赔偿用人单位申报涉及民事伤害赔偿工伤职工工伤保险待遇时，须提供法院出具的《民事判决书》、《民事调解书》或公安交通管理部门出具的《道路交通事故责任认定书》、《道路交通事故损害赔偿调解书》（以下简称“民事伤害赔偿法律文书”）的原件（留存复印件）。若无民事伤害赔偿法律文书，需提供当事方达成的民事伤害赔偿协议。Page32附二：用人单位支付的工伤待遇1.住院伙食补助费2.外地就医的交通、食宿费用3.停工留薪期的工资福利待遇4.停工留薪期的生活护理5.五级、六级伤残职工的伤残津贴6.一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金Page33五、案例2009年8月14日，开发区某单位职工王某在工作期间左臂骨折。企业迅速将职工送往就近医院就诊，请问企业经办人员如何办理工伤申报手续？Page34应对：1.企业经办人员需在24小时向开发区社保分中心及当地区劳动部门进行工伤备案；2.企业经办人员应在30日内持相关申报表格到所属区劳动部门进行工伤认定；3.职工依据劳动部门出具工伤认定通知书及停工留薪期证明注明的治疗期和恢复期进行治疗。Page354.若该职工的工伤认定书已由劳动局出具，且该职工仍在医院住院治疗。可由单位经办员持住院证来分中心办理联网结算业务。5.停工留薪期满治疗结束后，企业经办人员将职工申报的医疗费整理完毕，填写工伤申报的各类表格及相关材料，装入档案袋上报开发区社保分中心工伤科。Page366.社保分中心将在2个月内将审核完的支付金额划入公司帐户；2个月没到帐的，企业经办人员在网上查询工伤退件或向工伤科咨询。7.若该职工在骨折愈合后，须进行取内固定术。应由单位经办员在该职工住院前，持住院证来分中心办理联网结算手续。Page378.该职工在住院治疗结束后希望进行劳动能力鉴定，可向单位所在地劳动能力鉴定委员会提出申请。待劳动能力鉴定委员会认定其伤残等级后，单位经办人员可到社保分中心为其申领伤残待遇。9.该职工在领取伤残待遇后希望离职，单位经办人员应在为其办理减员前到分中心办理其工伤保险关系的转移。否则其养老保险减员无法通过。培训材料,仅供参考si.teda.gov.cn