工伤生育保险知识

工伤生育保险知识讲座主讲：刘温平老师工伤保险一、工伤保险制度发展过程二、工伤保险和其他社会保险险种的区别三、工伤保险的基本原则•和生产力发展水平相适应的原则•个人不缴费原则•权利和义务相对应的原则•补偿与预防、康复相结合的原则•一次性补偿与长期补偿相结合的原则•以支定收，收支平衡的原则•和生产力发展水平相适应的原则四、工伤保险参保和保险费的征收参保范围12工伤保险业务办理过程（流程图）用人单位待遇申请待遇审核待遇支付工伤鉴定参保登记缴费申报工伤认定3四、工伤保险参保和保险费的征收45征缴主体：工伤保险费由地方税务部门依法征缴.缴费基数：按照《社会保险费征缴暂行条例》规定，用人单位必须按时申报交费基数，缴纳工伤保险费。用人单位的缴费基数为单位职工的工资总额。用人单位职工个人申报缴费基数低于统筹地区上年度职工平均工资60%的，按60%征缴；高与300%的，按300%征缴。费率：根据不同行业的工伤风险程度确定行业的基准费率。根据条例的规定和有关国家标准，要求企业按三类行业设定基准费率：一类为0.5%左右，二类为1%左右，三类为2%左右。我市经测算并经市政府同意，确定不同行业的基准费率为：一类行业为0.4%，不实行浮动；二类行业为1%0.5、0.8、1、1.2、1.5%；三类行业为1.6%0.8、1.3、1.6、1.9、2.4%。事业单位为0.2%。四、工伤保险参保和保险费的征收浮动办法：按用人单位上年度工伤保险费支与收的比例大于或小于50%、80%、120%、150%的状况进行调整，一年浮动一次。不同的行业，工伤风险有很大的差别，形成行业基准费率，使工伤保险缴费更为公平。56缴纳工伤保险费的数额：为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。7工伤保险关系的建立：单位办理社会（工伤）保险登记，工伤参保人员名单经社保经办机构确认后（应按月申报应缴纳的社会保险费数额），视为工伤保险关系建立，并从工伤保险关系建立的次日起，可以享受工伤保险待遇。网上申报符合参保条件的职工，次日起可以享受工伤保险待遇。8按工资总额征缴工伤保险费的特点：取消应征数，按月双向申报，年终结算。五、工伤认定在工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害的，是指在规定的工作时间内、在规定的工作场所内、因工作原因而受到事故伤害的属于工伤。时间、地点、原因三个条件应同时具备。1、认定工伤的情形；（第14条）（1）在工作的时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的。（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（4）患职业病的；（5）因工外出期时，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（6）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；这里“上下班途中”既包括职工正常工作的上下班途中，也包括职工加班加点的上下班途中。（7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。五、工伤认定2、视同工伤的情形：（第15条）（1）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；（2）抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（3）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。职工有前款第（一）、第（二）项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇：职工有前款第（三）项情形的，按照本条例规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。3、职工符合本条例第十四条、第十五条的规定，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：（1）故意犯罪的；（2）醉酒或者吸毒的；（3）自残或者自杀的。六、劳动能力鉴定劳动能力鉴定是利用医学科学的办法和依据鉴定标准，对伤病劳动者的伤、病、残程度及劳动能力进行判定的活动。劳动能力鉴定结论是确定工伤保险待遇的依据。1、劳动能力鉴定申请申请时须提供工伤认定决定书和诊治工伤（职业病）的病历（有效复印件）、检查、检验等诊疗资料及劳动鉴定机构认为需要提供的资料。2、劳动鉴定组织：设区的市级劳动保障行政部门、人事行政部门、卫生行政部门、工会组织、经办机构代表以及用人单位代表组成。劳动能力鉴定委员会建立医疗卫生专家库。3、劳动鉴定条件：职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。六、劳动能力鉴定4、劳动鉴定时间与时限:因工每月的1-15日受理申请；因病每年3、6、9、12月的5-15日受理申请。受理截止日后60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，复查鉴定可以延长30日。5、关于再次鉴定：申请鉴定的单位或者个人对鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省鉴定委员会提出再次鉴定申请。省劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。6、关于复查鉴定：自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。再次鉴定、复查鉴定复查鉴定受理截止日后60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，复查鉴定可以延长30日。六、劳动能力鉴定7、劳动能力鉴定标准（1）劳动功能障碍程度共分10个等级，最重要的为一级，最轻的为十级。（2）护理依赖程度：护理依赖是指伤、病残者因生活不能自理，需要依赖他人护理者。生活自理范围主要包括下列5项：1）进食；2）翻身；3）大、小便；4）穿衣、洗漱；5）自我移动。2019/8/11温州大学管理学院11七、工伤待遇与支付标准（附表）工伤保险待遇是指职工因工发生暂时或永久人身健康或生命损害的一种补救和补偿。工伤保险待遇水平的高低，项目的多寡，取决于国家或该地区的经济发展水平和人们的生活水平。1、待遇的名称及待遇标准（1）工伤医疗待遇：工伤医疗费用、康复性治疗费用、辅助器具安装配置费用；（2）停工留薪期待遇：在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付，住院护理费由所在单位按月支付。职工住院治疗工伤的伙食补助费，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付。2019/8/11温州大学管理学院12七、工伤待遇与支付标准（附表）（3）一次性支付的补助金（范围1-10级）：一次性伤残补助金：（确定1-10级伤残等级后由工伤保险基金支付）一次性医疗补助金：（伤残5-10级职工解除或中止劳动关系时，由工伤保险基金支付）一次性就业补助金：（伤残5-10级职工解除或中止劳动关系时，由所在单位支付）五级、六级工伤职工由用人单位安排适当工作，难以安排工作的，经本人书面要求，可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金（含辅助器具费），由用人单位支付一次性伤残就业补助金。2019/8/11温州大学管理学院13七、工伤待遇与支付标准（附表）七级至十级工伤职工，劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人书面要求解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金按劳动关系（劳动、聘用合同）解除或者终止时上年度全省在岗职工月平均工资计发。（4）伤残津贴：一级至四级工伤职工已经参加工伤保险，应当按月享受工伤待遇；未参加工伤保险，可以按月享受工伤待遇，也可以要求一次性领取工伤待遇。（5）护理费：伤残职工经鉴定生活不能自理的护理费。按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为上年度全省在岗职工月平均工资的50%、40%或者30%。2019/8/11温州大学管理学院14七、工伤待遇与支付标准（附表）（6）工亡待遇：一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍；丧葬补助金为6个月的上年度全省在岗职工月平均工资；供养亲属抚恤金按规定享受待遇（定期支付给遗属的）。2、一次性享受的工伤保险长期待遇的问题（未参保职工）（1）一级至四级工伤职工一次性享受的工伤保险长期待遇（含一次性伤残补助金）按以下标准支付：1级伤残的为待遇基数的16倍，2级伤残的为待遇基数的14倍，3级伤残的为待遇基数的12倍，4级伤残的为待遇基数的10倍。2019/8/11温州大学管理学院15七、工伤待遇与支付标准（附表）（2）待遇基数为工伤发生时上年度全省在岗职工月平均工资。（3）已经依法参加基本养老保险的工伤职工距按月享受基本养老金年龄不足5年的，一次性工伤医疗补助金全额支付，一次性伤残就业补助金每满一周年递减20%；工伤职工办理退休手续且按月享受基本养老金的，不享受一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。2019/8/11温州大学管理学院16七、工伤待遇与支付标准（附表）3、工伤预防与工伤康复(1）工伤预防：是指事先防范职业伤亡事故以及职业病的发生，减少事故及职业病的隐患，改善和创造有利于健康的、安全的生产环境和工作条件，保护劳动者在生产、工作环境中的安全和健康。工伤预防的制度和措施，目前主要通过费率的浮动机制来实现。(2)工伤康复：是指综合运用现代医学、教育、职业、社会等一切措施，对伤残人员进行治疗、训练、教育，并以辅助手段尽可能地补偿、恢复伤残人员丧失或削弱的功能，使伤残人员提高或恢复正常人具备的工作能力，从事适合其身体状况的劳动。2019/8/11温州大学管理学院17八、工伤医疗管理与医疗费用结算1、医疗机构的确定职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要治疗的，在参保地确定工伤医疗服务定点医疗机构(协议医疗机构)前，应到基本医疗保险的定点医疗机构就医。情况紧急的,可以先到就近的医疗机构急救，待生命体征稳定后，应及时转往定点医疗机构治疗。（工伤职工在门诊就医，实行双联处方；工伤职工住院诊疗，实行医疗服务项目费用明细制度）。申请时须提供工伤认定决定书和诊治工伤（职业病）的病历（有效复印件）、检查、检验等诊疗资料及劳动鉴定机构认为需要提供的资料。2、工伤保险基金支付范围职工治疗工伤所发生的医疗费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准（以下简称目录）的，由工伤保险基金支付。急救可以适当放宽。2019/8/11温州大学管理学院18八、工伤医疗管理与医疗费用结算3、自付医疗费用的控制职工就医时，用人单位应将该职工遭受工伤事故伤害或者患职业病的情况书面告知就诊的定点医疗机构。定点医疗机构治疗时确需使用超出工伤保险医疗目录范围的药品、诊疗项目和服务设施的，应征得用人单位或职工方同意。4、转统筹地以外医疗机构治疗的规定（1）工伤职工因伤（病）情需要转统筹地以外医疗机构治疗的，应按逐级转院的原则办理转院手续。确需转往温州市外医疗机构就医的，仅限于转往杭州和上海非营利性公立三级医疗机构。（2）工伤职工办理转外地就医手续，应由就诊的定点医疗机构书面提出转外地就医建议，参保单位提出意见，填写《温州市工伤职工转诊转院申请表》（表1），并经参保地社保经办机构核准。情况紧急的可先行转院，但应当在10日内补办转院核准手续。2019/8/11温州大学管理学院19八、工伤医疗管理与医疗费用结算5、工伤职工外地长期居住医疗的规定工伤职工在外地长期居住的，可向参保地社保经办机构申请，选择居住地的一家县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构，批准后作为本人医治工伤的医疗机构。6、设立家庭病床的规定因伤（病）情治疗需要设立家庭病床的，应由定点医疗机构提出意见，并经参保地社保经办机构核准。家庭病床的管理办法按温州市基本医疗保险的有关规定执行。7、旧伤复发治疗的规定工伤职工旧伤复发需要治疗的，填写《温州市工伤职工旧伤复发治疗申请表》，由就诊的定点医疗机构提出诊断意见，经参保地社保经办机构核准后到定点医疗机构就医。对旧伤复发有争议的，由温州市劳动能力鉴定委员会确认。2019/8/11温州大学管理学院20八、工伤医疗管理与医疗费用结算8、职工康复的规定（1）工伤职工需要进行医疗、身体机能、心理、职业康复的，填写《温州市工伤职工康复申请表》，医疗（康复）机构提出建议，参保单位提出意见，经参保地社保经办机构核准后到定点医疗（康复）机构进行康复。