心房纤维性颤动临床路径

心房纤维性颤动临床路径（县级医院版）一、房颤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为房颤（ICD－10：I48）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南－心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《心房颤动：目前的认识和治疗建议》（中华医学会心电生理和起搏分会，2006年）及ACC/AHA2010年房颤诊疗指南和/ESC2010年房颤诊疗指南：1.临床表现：包括发作性心悸、胸闷、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑朦等。部分房颤患者无任何症状或以卒中、血管栓塞、心力衰竭等房颤的并发症为首发症状;2.心电图表现：P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的快速颤动波。3.临床类型：（1）初发房颤：有症状的（首次发作），无症状的（首次发现），可发生时间不明（首次发现）；可复发，也可不复发；不需要预防性抗心律失常，除非症状严重;（2）阵发性房颤：持续时间7d（常48h），能自行终止；可反复发作；治疗预防复发；控制心室率和必要时抗凝治疗;（3）持续性房颤：持续时间7d，非自限性；反复发作；控制心室率和必要时抗凝和/或转复和预防性抗心律失常药物治疗;（4）永久性房颤：不能终止的，终止后又复发的，没有转复愿望的；持续永久性房颤；治疗控制心室率和必要的抗凝治疗。4.发生血栓栓塞的危险分层：（1）高危：既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史；年龄≥75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据。（2）中危：年龄65～75岁，不伴危险因素；年龄＜65岁伴有糖尿病，高血压或血管病变。（3）低危：年龄65岁,不伴有中危或高危因素。（三）治疗方案的选择及依据。根据《临床诊疗指南－心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《心房颤动：目前的认识和治疗建议》（中华医学会心电生理和起搏分会，2006年）及ACC/AHA2010年房颤诊疗指南和/ESC2010年房颤诊疗指南。根据患者血流动力学状态、症状的严重程度、是否为高危人群以及是否考虑早期转复窦性心律而决定治疗策略。1.血液动力学不稳定者，尽快给予同步电复律；对于永久性房颤或复律不成功者尽早控制心室率；2.房颤持续时间≥48小时或持续时间不明且血流动力学稳定者，予华法林抗凝治疗（INR达2～3后）3周或经食道超声检查排除心房血栓后可通过药物（伊布利特、胺碘酮、Ⅰc类药物）或电复律，以后按常规续华法林抗凝至少4周；3.对于24小时≤房颤持续时间＜48小时且血流动力学稳定患者，予控制心室率并药物复律；4.房颤持续时间＜24小时且血液动力学稳定者，可以先控制心室率，部分房颤可以自动复律，症状难以耐受者可考虑静脉注射药物转复；5.永久性房颤，控制室率；对血栓栓塞进行危险评估，高危患者需华法林治疗，低危患者采用阿司匹林治疗，中危患者建议选用华法林，也可考虑阿司匹林治疗。（四）标准住院日为2-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合（ICD－10：I48）房颤疾病编码；2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时可进入路径；3.急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、急性心肌梗死、肺动脉栓塞、急性肺部疾病、甲状腺功能亢进等原因引起的房颤，不纳入本路径。（六）必需的检查项目。1.血常规、尿常规；2.肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心力衰竭的生化标志物（如BNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚体、甲功；3.心电图、心电监测、动态心电图、平板运动试验、（经胸或经食道）超声心动图。（七）出院标准。1.症状缓解，心率控制达标；2.生命体征稳定；3.抗凝治疗者INR在2.0～３.0；4.原发病得到有效控制。（八）变异及原因分析。1.病情危重，以致需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸；2.发生血栓栓塞并发症；3.合并严重心功能不全；4.有晕厥伴有长R-R间期需植入永久起搏器者。（九）参考费用标准：3000—5000元。二、房颤临床路径表单适用对象：第一诊断为房颤（ICD－10：I48）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日住院日期：年月日标准住院日2-14天发病时间：年月日时分到达急诊时间：年月日时分时间达到达急诊科（0—10分钟）到达急诊科（11—30分钟）主要诊疗工作□完成病史采集与体格检查□描记心电图并对其作出评价□生命体征监测，完善检查完成血流动力学评价□对房颤作出初步诊断和病情评估□建立静脉通道□向患者家属交待病情□请心内科医师会诊□如患者血流动力学不稳定，尽快予以同步直流电复律□如血流动力学不稳定的永久性房颤或电复律未成功者，应当尽快开始控制心室率□如血流动力学稳定，房颤持续时间＜24h者可先控制心室率观察一段时间再决定是否复律治疗（部分房颤可自动复律）□如48h＞房颤持续时间≥24h且血流动力学稳定者，可药物复律或控制心室率□如房颤持续时间≥48h或时间不明且血流动力学稳定者，应当在经食道超声检查排除心房血栓后进行复律或常规抗凝3周后复律□向家属交代病情，签署相关知情同意重点医嘱长期医嘱：□心电、血压和血氧监测□吸氧□卧床、普食临时医嘱：□描记12导联心电图□血清心肌标记物测定□血常规、电解质□动脉血气分析□凝血功能□建立静脉液路长期医嘱：□特级护理□测量记录生命体征□心电、血压和血氧监测□吸氧□抗凝治疗（按需）□复律后维持窦律治疗（按需）临时医嘱：□静脉注射抗心律失常药物（按需）□静脉予镇静麻醉类药物（如需电复律）□同步直流电复律（按需）□描记12导联心电图（转复后）□静脉应用抗心律失常药主要护理工作□建立静脉通道□给予吸氧□实施心电监护、做好除颤准备□配合急救治疗□静脉抽血准备□完成护理记录□指导家属完成入院手续□特级护理□完成护理记录，准确记录治疗过程（时间、病情变化）病情变异□无□有，原因:1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第1–2天住院第3–14天主要诊疗工作□上级医师查房□查找病因、血栓危险分层□确定下一步治疗方案□完成病历书写□向家属交代可能的风险，所需诊治方案，并获得家属的知情同意签字□上级医师查房与诊疗评估□完成上级医师查房记录□预防并发症□治疗效果、预后和出院评估□确定患者是否可以出院□康复和宣教相关知情同意重点医嘱□长期医嘱□一级护理□心电、血压和血氧监测□抗凝治疗□抗心律失常药物（按需）□临时医嘱尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、心力衰竭的生化标志物（如BNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚体、甲功。□描记12导联心电图□Holter、平板运动试验（按需）□抗心律失常药（按需）□（经胸或经食道）超声心动图□长期医嘱□二级护理□抗凝治疗（调整用药）□抗心律失常药物（调整）□临时医嘱□复查凝血分析（第4、7、10天）主要护理工作□入院宣教□病房设施及相关规定介绍□心理及生活护理□疾病恢复期心理与生活护理□根据患者病情指导进行健康教育□出院准备及出院指导□协助患者办理出院手续□出院指导病情变异记录□无□有，原因:12□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名