强制性运动疗法

强制性运动疗法人民卫生出版社有限公司2人民卫生出版社有限公司内容概述理论依据治疗时机及作用入选标准治疗方案专项评定CIMT(WFMT)临床应用及意义人民卫生出版社有限公司4人民卫生出版社有限公司概述强制性运动疗法起源于对灵长类的神经行为学的研究，是美国AIabama大学研究人员从猴传入神经阻断的研究中衍生而来的一种用于治疗中枢性瘫痪的康复训练方法该方法通过限制健侧上肢，达到强制使用和强化训练患肢的目的80年代美国开始将其应用于治疗慢性脑卒中患者上肢运动功能障碍，得到较大发展5人民卫生出版社有限公司6人民卫生出版社有限公司猴子的一侧肢体去神经支配在自由的环境中不使用患肢无用的肢体限制健侧上肢使用几天后被诱导使用患侧上肢无用的上肢转化为有能力做广泛运动的上肢7人民卫生出版社有限公司8CIMT的理论依据人民卫生出版社有限公司习得性废用（learnednonuse）有证据表明，单侧去神经支配肢体的习得性废用是一种包括条件性运动抑制的学习现象，这种抑制使得肢体最后恢复的程度低于损伤后功能本应自发恢复的程度9人民卫生出版社有限公司脑卒中急性期和亚急性期早期，患者多次尝试使用患侧上肢不成功使用健肢却可能很顺利地完成运动，很快患者就不再使用患手并开始逐渐依赖健手功能恢复到了可以有效使用患肢的阶段，仍然不尝试使用患肢习得性废用得以长期存在，并无限期地掩盖了患肢潜在参与运动活动的能力10人民卫生出版社有限公司习得性废用形成的机制11更努力运动丧失运动皮层代表缩小不成功的运动尝试伤害（疼痛、失败、不适等）行为抑制和能力被掩盖代偿性行为模式正性的强化丧失已加强的有效行为损伤，如脑卒中或失神经传入中枢神经和运动活动减少习得性废用通常是持久的和可逆的人民卫生出版社有限公司习得性废用：掩盖了的肢体恢复增强的动机受损肢体的使用（强制性使用正性强化进一步的实践和强化使用依赖性皮层功能重组进一步实践和强化使用依赖性皮层进一步功能重组习得性废用逆转，在生活中持续使用肢体克服习得性废用的机制12强制性运动训练理论人民卫生出版社有限公司训练不足语言痉挛情绪心肺功能认知13人民卫生出版社有限公司潜伏通路和发芽典型的上肢功能运用仅需要启动皮质脊髓束的一小部分。大约90%的皮质脊髓束在髓质中穿行，但是约10%的纤维却可以在半侧大脑卒中和脊髓半切综合征中“幸免”在足量的易化刺激下，可以激活并利用潜伏通路，出现发芽现象，增强激活潜伏通路14人民卫生出版社有限公司皮质功能重组15PET、功能磁共振成像（fMRI）、经颅磁刺激（TMS）等新技术的临床研究证实CIM治疗后皮质运动输出区扩大病变的边缘可见大量的激活区在病变同侧感觉运动区、补运动区、运动前区，甚至病变对侧都可见到广泛的激活人民卫生出版社有限公司16左手完成弹奏的弦乐演奏者，其左手手指的皮层躯体感觉区大于非音乐演奏者相应的区域用手指进行阅读的盲人，其手指代表的皮层比正常人扩大慢性偏瘫患者进行2周强制性运动治疗后，发现其控制手指肌肉脑电图的皮层区域有很大增加人民卫生出版社有限公司CIMT的治疗时机和作用治疗时机：主要治疗脑卒中慢性期（病程超过一年），现在也应用于亚急性期、急性期作用：主要表现在力量、主动关节活动度、功能运用方面有显著的提高治疗效果可维持相当长的时间（持续约6个月)17人民卫生出版社有限公司CIMT的入选标准CIMT的最低运动标准主动伸腕20°、拇指外展10°无严重认知功能障碍，具有较高康复欲望患手除拇指外至少有其他两个手指在1min内连续伸展3次，每次10°穿戴强制性装置后要有足够的平衡和安全能力18人民卫生出版社有限公司Levy等人发现，因痉挛而不能达到CIMT最低运动标准的患者，经过肉毒毒素A注射治疗后，如果能在抗重力条件下伸展3个手指，会有较好的疗效Fritz等人发现，若患手具有从肌群屈曲中放松的能力，其功能水平即使未达到最低运动标准，这些患者也可顺利进行CIMT不管最低标准如何，初始运动水平越高，CIMT效果也越好19人民卫生出版社有限公司CIMT的治疗方案一般程序在90%的清醒时间内，用连指手套限制健手的使用患手进行为期两周、每周5天、每天6小时的强制训练鼓励患者尽量使用患手，无论训练与否20人民卫生出版社有限公司改良CIMT•尽可能少到每周5天、1h/d•或每周3天、1.5h/d采用更小的训练量•如：总练习时间为10周持续更长的周期进行小组治疗，并且在练习时减少对健手限制装置（连指手套或吊带）的使用21人民卫生出版社有限公司专项评定CIMT主要采用Wolf运动功能测试量表（WFMT）作为评定此疗法效果的工具先用非瘫痪侧上肢完成巧项作业活动，目的是使其熟悉各项作业活动，然后以相同的方法检测瘫痪侧上肢22人民卫生出版社有限公司临床应用（1）主要用于治疗脑卒中后的上肢运动功能障碍（2）也可应用于以下情况：①对卒中后下肢功能障碍的治疗②对儿童脑瘫和脑外伤所致不对称性上肢功能障碍的治疗③对慢性失语症的治疗④局部手肌张力障碍的治疗⑤治疗幻肢痛23人民卫生出版社有限公司在上肢功能训练中的应用治疗计划：◎限制健侧肢体的使用◎强化训练患侧上肢使用夹板或手套限制健手使用，并给予任务实践训练患手。训练程序如下：研究表明强制性运动疗法对增强患侧上肢在真实环境中的使用能力最有效的方法24人民卫生出版社有限公司训练程序选择专门针对不同患者运动功能缺陷的任务当患者第一次不能完成动作时，帮助患者完成部分动作在实施任务时对很小的进步给予明确的口头反馈和鼓励25人民卫生出版社有限公司在下肢功能训练中的应用移动功能障碍中等程度协调性损害康复措施包括：大量的重复性的下肢训练（包括跑台训练、行走训练、从坐到站、从躺到坐、爬台阶、多种多样的平衡和支撑联系）以及重复治疗26人民卫生出版社有限公司CIMT的临床意义现状：脑卒中患者在在医院所表现的能力和在家有很大不同，很多患者在家庭环境中ADL表现较差习得性废用有可能是这种差距的来源，而强制性运动疗法打开了这个窗户CIMT加强临床、实验室、和生活环境之间的联系，使临床的治疗效果最大限度转化为病人在真实环境的独立的能力27