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城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗住院患者就诊使用自费项目告知制度一、为加强医院城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗管理工作，提高医疗服务质量，履行告知义务，维护医患双方合法权益，减少医患纠纷，规范城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗患者就诊使用自费项目的告知工作，根据医保政策的有关规定，并结合我院实际情况，制定本制度。二、为城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗患者提供医疗服务时应当执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及地方补充医疗保险药品目录、诊疗项目等有关管理规定。三、住院治疗时需要使用医疗保险自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施，使用前需告知使用该项目的目的，该项目非医保目录报销类别，需家属自行承担相应治疗费用。要书面征得城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗患者或其家属同意并签名，方可使用。四、使用自费项目时需按医保文件要求，严格控制自费项目的比例。辽宁省精神卫生中心二〇一七年十二月二十八日城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗患者住院使用自费项目同意书患者姓名：性别：年龄：科室：住院号：为维护您的合法权益，按城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗政策的有关规定，医师需要为城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗患者使用超出医疗保险目录外的药品、医用材料、诊疗项目等自费医疗项目时，应由患者或其家属签名同意后才能使用。现根据您的病情需要，您可以使用以下自费项目，您是否同意？请您或您的家属在下表的有关栏目签名。选择类别同意不同意签名编号医疗保险自费项目明细123456789101112注：1、使用选择类别的有关项目，主管医师必须征求患者或家属意见，并逐项履行其签名手续。2、医疗保险目录指基本医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围。3、《自费项目同意书》请随病历保存。