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急性呼吸窘迫综合征(AcuteRespiratoryDistressSyndrome)影像学中国石油中心医院影像科杨景震成人呼吸窘迫综合征(AdultRespiratoryDistressSyndrome，ARDS)lARDS，不是一个独立的呼吸系统疾病。l它是一种继发于机体严重损伤时出现的以急性、进行性、缺氧性呼吸窘迫（困难）及顽固性低氧血症为临床特征的综合征，是急性呼吸衰竭的一种类型。与急性呼吸窘迫综合征(AcuteRespiratoryDistressSyndrome，ARDS)l此综合征曾被称为成人透明膜肺、休克肺、创伤肺、肺毛细血管渗透综合征等。l以上命名均有局限，不能反映该综合征本质及重要临床特征。lARDS不仅发生于成人，也见于儿童。ARDS的概念演变第一次世界大战1914-1918创伤相关性大片肺不张第二次世界大战1939-1945创伤性湿肺越南战争1961-1975休克肺1967Ashbaugh首先报道AcuteRespiratoryDistressSyndromeinadult1971Petty正式称为AdultRespiratoryDistressSyndrome，ARDS1992美国胸科协会提出将此征命名为AcuteRespiratoryDistressSyndrome，ARDS1994欧美ARDS会议AcuteLungInjury（ALI.急性肺损伤）ARDS=严重的ALIAdult→Acute（同时发生于小孩）2000年美国心肺与血液研究院（NHBLI）的ARDSnet多中心系列研究2011年10月德国柏林欧洲重症医学年会Ranieri教授提出ARDS新的诊断标准-柏林标准ARDS病因、病理、发病机制•严重肺部感染•胃内容物吸入•肺挫伤•吸入有毒气体•淹溺•氧中毒•严重感染•严重的非胸部创伤•急性重症胰腺炎•大量输血•体外循环•弥漫性血管内凝血间接肺损伤因素直接肺损伤因素病因ARDS发病机制比较复杂，目前仍在研究之中l较统一的认识：为各种病因直接或通过炎症反应→毛细血管内皮细胞和肺泡壁Ⅱ型上皮细胞。l毛细血管内皮细胞受损，血管通透性增高→水及大分子蛋白漏出、转移到血管外→高渗性间质及肺泡性肺水肿。发病机制及病理l肺泡Ⅱ型细胞受损→肺泡表面活性物质合成障碍→肺泡表面张力增高→肺收缩、萎陷、顺应性减低、加重肺水肿。上述改变的后果：严重影响血氧交换→血氧分压顽固性下降→全身缺氧。l炎症反应是导致毛细血管内皮及肺泡壁Ⅱ型细胞损伤的主要原因。l而炎症反应是通过炎细胞（多核白细胞、单核细胞、巨噬细胞）及体液（细胞因子、脂类介质、氧自由基、蛋白酶补体、凝血和纤溶系统）发生作用。lARDS是因上述多种因素在多个环节发生作用的结果。肺泡表面张力（Surfacetension)：在肺泡上皮内表面分布的极薄的液体层，与肺泡气体形成气-液界面。因界面液体分子密度大，导致液体分子间的吸引力大于液-气分子间的吸引力，犹如一拉紧的弹性膜，因而产生的肺泡表面张力。该表面张力使液体表面有收缩的倾向，因而使肺泡趋向回缩，是构成肺回缩力的主要成分。肺泡表面活性物质：主要为二棕榈酰卵磷脂，呈单分子层分布于肺泡表面，能降低肺泡液-气界面的表面张力。ARDS的病理改变ARDS的基本病理改变：l肺重量增加,肺泡腔含气减少或不含气l镜下见:毛细血管床淤血、停滞、血栓形成、小灶性出血。l间质及肺泡水肿含水量增加。l肺透明膜形成：肺泡上皮被一层嗜酸性纤维蛋白膜覆盖。l治疗后遗留少许间质纤维化。ARDS呼吸膜弥漫性损伤正常肺ARDS肺临床表现l起病急而隐袭，多在原发病后1-3日内发生，常被原发病所掩盖，常与肺部感染或心衰混淆。l多见于青状年，儿童亦可发生，无其它原发性心肺疾病的历史。l呼吸困难，进行性加重，紫绀，吸气时锁骨上窝及胸骨上窝下陷。一般给氧治疗无改善。l主要体征为：呼吸急促，频率加速，一般在35次/min以上。l血痰或血水样痰；发热见于脓毒血症及脂肪栓塞引起的ARDS。重要的实验室检查l血氧分析：氧分压降低于8Kpa（60mmHg）并渐进性下降l氧合指数（PaO2／FiO2）＜200mmHgl心导管检查肺毛细血管楔压（Pcwp）≤18mmHg……（ARDS多并发感染，此时，可伴有感染性检验指标）ARDS的影像学影像检查方法和时机选择l应首选普放胸部正侧位照片。l如为阴性（发病24h，特别是12h）而临床高度怀疑ARDS时，可行CT检查。l一般发病24～96h为渗出期平片及CT均有征象检出。影像学表现及诊断l24h以内无影像学表现，绝不能排除ARDS。其胸部X线和CT异常征象多在发病后24～48h出现。l按X线征象出现的顺序可分为4个阶段。1、双肺纹影增多、模糊，一般不出现Kery氏A、B间隔线，亦无血流重分布X线征（上下肺静脉血管粗细、多少与正常相似），心脏一般正常。2、双肺弥漫分布淡薄、边界不清的腺泡结节及融合为小片、大片状斑片影。3、双侧叶段性实变，可见支气管气相，严重者出现“白肺”（氟中毒时常见）。4、上述阴影消散，代之以间质纤维化。上述X线征一般为双侧分布，亦有限于一侧或一叶者CT检查，以HRCT为优。l肺内弥漫性分布斑片状磨玻璃样密度增高影（GGO并非特异性，为炎性发生后肺泡残气量减少）多为初期（＜1周）表现。l肺叶、段实变影，可见支气管气相。l有时可见小叶中心密度增高影。l病变影可呈重力依赖区、非重力依赖区分布或密度特征。l小叶间隔线比心源性肺水肿少见。l牵拉性支气管扩张（纤维化信号；或为可逆性）。l后期（＞1周）CT影像多样化，典型是粗糙的网格结构及非重力依赖区的磨玻璃影，提示有可能存在肺纤维化可能。2011年10月的柏林新标准指出：ARDSCT诊断的特异性明显高于胸片。在病情允许的情况下，尽可能做CT检查。ARDS肺部CT检查中涉及的重要概念病变的CT表现不均匀，因上侧、肺腹侧重量增加而导致下侧、肺背侧压缩性不张（该理论已被患者体位由仰卧位转到俯卧位后浓度梯度快速重新分配所证实）。ARDS早期（＜1周）典型肺部CT表现：仰卧位，肺部阴影自腹侧到背侧、从头侧到足侧的密度梯度，即从非重力依赖区（non-dependent）正常或过度膨胀的肺脏移行过渡为弥漫性磨玻璃影，直至重力依赖区（dependent）的致密实变影。ImagingofAcuteRespiratoryDistressSyndromeRESPIRATORYCARE•APRIL2012VOL57NO4病变的非均一性重力依赖区域的肺不张仰卧位和俯卧位通气的比较ARDS的诊断l诊断标准1、高危因素2、急性呼吸窘迫症状；3、低氧血症：氧合指数（PaO2／FiO2）＜200mmHg为ARDS≤300mmHg为ALI4、双肺浸润性改变，可与肺水肿共同存在5、肺毛细血管楔压（PAWP）＜18mmHg或无左心衰依据。l本症的诊断原则临床表现+影像学资料二者紧密结合心源性肺水肿l有心脏的原发病变，心影增大；而ARDS则多无。l最早表现肺血重分布；ARDS则多无。l间隔线多见，叶裂积液；而ARDS则少或无。l强心利尿有效、低氧血症相对易纠正。l端坐呼吸；而ARDS可平卧。l早期双下肺啰音；ARDS早期无啰音，后期广泛。鉴别诊断肾性肺水肿l有慢性肾功不全的病史及体征l高血压l尿、肾功能检验有相应改变l影像学：血管束普遍增粗，血管蒂明显，可呈中央蝶形影。肺感染性病变（支气管肺炎、金葡肺炎、霉菌性肺炎、病毒感染等）l首先出现的是肺部感染临床症状、检验学指标l感染性病变的影像学征象l无持续性低氧血症与其它肺损害或疾病鉴别。有时十分困难。l不具有ARDS的临床等特征l在CT上，ARDS可有重力依赖区与非重力依赖区的病变分布与密度特点，是认识和鉴别的影像学要点。这例？ARDSARDS病变分布不均匀性女，29岁，产后，突发憋气、咳血、体温不高、血象正常，血氧饱和度不吸氧80，吸氧后95，听诊右肺无明显湿性罗音，左肺可闻湿罗音，强心利尿3日后病变明显吸收心源性肺水肿上例病人，治疗后再看这一例女，51岁。突发咳血，伴肾功能不全肺肾综合征Goodpasturesyndrome(GPS)GPS治疗后病变吸收女，59。高血压、糖尿病肾病胸片所见：心脏增大、肺水肿、奇静脉扩张、间隔线、支气管周袖口征女，24岁，产后心悸胸闷，超声诊断心肌病。治疗心衰一周后复查ImagingofAcuteRespiratoryDistressSyndromeRESPIRATORYCARE•APRIL2012VOL57NO4Fig.A:ChestradiographofpatientwithARDSshowsbilateralinfiltrates.Thereisbilateralconsolidationandarightpleuraleffusion.B:Chestradiographofthesamepatientshowspersistentbilateralinfiltratesafter7days.A）ARDS双侧肺侵润，右侧胸膜渗出B）7天后，持续性双侧肺侵润Fig.2.ComputedtomogramofapatientwithARDSshowsbilateraldensedependentconsolidation,withareasofground-glassopacificationandnormallunginthenon-dependentlung.Fig.3.ComputedtomograminARDSshowsbilateralreticulationandground-glassopacification,containingareasofbronchialdilatationintheupperlobes.IntheacutephaseofARDS,bronchialdilatationmayindicatefibrosisormaybereversible.图2ARDS病人，双侧重力依赖区显著实变；而磨玻璃密度区及正常肺在非重力依赖区。图3ARD病人，双侧网格状及磨玻璃密度，其上叶病变内含支气管扩张。在ARDS的急性期出现支气管扩张，可提示纤维化，或为可逆性。ComputedtomogramofthemidzonesofapatientwithARDSshowsbilateralground-glassopacification.Notethepresenceofnon-dependentconsolidationintherightlowerlobe，whichraisesthepossibilityofsuperaddedinfection.Theesophagealstentisincidental.ARDS：显示双侧肺磨玻璃密度；注意，右下肺非重力依赖区的实变，可能为继发性感染。A:ComputedtomogramshowsbilateraldependentconsolidationinapatientwithARDS,aswellasground-glassopacitiesinthenon-dependentlung.B:Follow-upcomputedtomogramafter1yearshowsresolutionoftheconsolidationandgroundglassopacificationwithcystformationintheanteriorleftlung.图AARDS病人，CT显示双肺重力依赖区实变，以及在非重力依赖区肺野的磨玻璃影。图B同一病人在1年后的随访显示实变和磨玻璃影消散，伴左肺前部囊肿形成。Howlargeisthelungrecruitabilityinearlyacuterespiratorydistresssyndrome:aprospectivecaseseriesofpatientsmonitoredbycomputedTomographyCriticalCare2012,16:R4positiveendexpira