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北京积水潭医院甄健存新医改四梁八柱四梁：公共卫生服务体系医疗服务体系医疗保障体系药品供应保障体系八柱：管理体制机构运行机制投入机制价格形成机制监管机制科技创新与人才保障机制信息系统法律制度我们面临的环境0100,000200,000300,000400,000500,000600,000199019921994199619982000200220042006200820102012millionsCentersforMedicareandMedicaidServices,2004处方药的消费额•用药越来越多•花费越来越高•处方越来越复杂•更多的相互作用•更多的ADR•可选择药的机会越来越多•需更专业的经验•优化和促进系统安全的需求越来越高•费用－效益比越来越受关注•与病人的沟通和教育越来越需要——梅丹ASHP经验对我国医院药学的启示促进合理用药建立临床药师制开展处方点评和不合理用药干预药师审查处方，保证用药适宜性规范医疗机构药品管理一品二规/使用通用名处方基本药品供应目录处方集超适应症、超说明书用药医院药学工作目标《处方管理办法》第四十四条：医疗机构应建立处方点评制度,对处方实行动态监测及超常预警,登记并通报不合理处方,对不合理用药应及时干预。建立处方点评制度目的充分掌握本机构医师临床用药的合理性加速建立不合理用药监测、制约、干预机制，纠正不合理用药提升医疗机构药物治疗水平，节约卫生资源有利于改善医患关系与构建和谐社会超常预警与干预超常预警主要是指不合理过度用药的超常规处方，特别是造成恶劣影响的。超常预警属行政干预，是通报警告、必须改进，各医疗机构应制定超常预警范围与内容以及干预和限制处方权办法。医政司医疗质量评价管理处关于《处方管理办法》的主要内容释义超常预警与干预建立良性干预机制，提高医疗水平与质量干预（管理与技术规范）→督导检查执行情况→干预（技术指导）现阶段行政干预更有效技术干预比行政干预更重要超常预警与干预无正当理由的大处方：药品品种多、随意放大剂量如普通感冒开感冒药+解热镇痛药+抗生素+中药制剂不遵循“临床应用指导原则”及“疾病治疗指南”可进食或是肠道有功能的患者给予肠外营养无正当理由用高价药预防用药阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液无适应症用药、超适应症用药无指征使用抗生素、奥氮平用于抑郁症、肿瘤辅助治疗与经济利益有关的处方过多使用辅助治疗药物和非必需用药超常预警重点监控项目抗菌药物辅助治疗药物中药注射剂单独使用的静脉营养制剂激素、血液制品超说明书用药畅销药品动态中药注射剂用量监测表序号名称规格单位2007年2008年2009年(预测)1银杏叶提取物注射液(HC)17.5MG/5ML盒(10支)100491006091202注射用七叶皂苷钠(H)10MG支85104107500840003注射用鹿瓜多肽(H)8MG支635401472061128004丹参酮ⅡA磺酸钠注射液(H)10MG/2ML支108301107370600005康莱特注射液10GM/100ML瓶1680138612606柴胡注射液2ML盒(10支)30524807康艾注射液10ML支1638041220414008香丹注射液10ML盒(6支)2330143012009注射用灯盏花素50MG盒(2瓶)51905000612010醒脑静注射液10ML盒(2支)514566907492单输氨基酸：对肝，脑，肾有影响病人AA肠外营养合理输注方式FAT病人单输脂肪乳剂：并发症多，疗效差！XX用三通接病人静脉复杂、麻烦要用输液泵可能有并发症8-12hr4-7hr3-5hr病人软包装糖FATAA按不同的速度同时输入肠外营养合理输注方式这种输液方法是最好的软包装糖混合所有营养基质病人肠外营养合理输注方式RI-泵三通序号名称售价金额(万元)DDDS2008上半年全国主要城市监测数据1*哌拉西林钠舒巴坦钠931.0215089（6）奥美拉唑2*美罗培南861.8413300（7）银杏叶制剂3头孢替安(佩)714.1855200（1）氯化钠4五水头孢唑林钠389.4827800（3）人血白蛋白5依替米星340.9328425（2）左氧氟沙星6*左氧氟沙星(可)269.0817250（5）紫杉醇7克林霉素磷酸酯(福)233.8524133（4）多西他赛8*莫西沙星224.056810（10）头孢替安9头孢米诺钠223.789990（8）头孢呋辛10头孢替安(锋)189.399575（9）脂肪乳**年抗菌药物前10位监测（例）医疗机构用药监测平台（系统）定期监测分析、评估、报告药事管理委员会医疗质量管理部门（人）决策药剂科技术分析行政干预+技术干预再评价、持续改进医疗机构目前对用药管理的缺陷医疗机构领导过渡追求经济利润对不合理用药认识不足缺乏有效的行政与技术干预措施,合理用药教育个别医疗机构放任医师不合理用药不适当的激励机制我国药学现状与发展趋势医疗机构：31.5万个(所)，其中:医院19900所（公立医院13111所）卫生院4.0万所社区卫生服务中心（站）2.4万个妇幼保健院（所、站）3007所医疗机构诊疗人次及入院人数：25.7亿人次，其中医院15.4亿人次；卫生院7.5亿人次。1.医疗机构状况（2007年数据）：2.医院药学人员现状（2005年数据）：现有药学人员349533人，其中大学专科以上学历的药学技术人员占药学人员29.2％医生1938272人,其中医师1555658人。卫生部不断加大对不合理用药的监测和干预2005年,医院管理年督导中采用处方点评制，起到一定效果2005年建立《抗菌药物临床应用监测网》、《细菌耐药性监测网》2007年实施《处方管理办法》网络成员医院124家，占全国三甲医院的20.9%。已建立5个省市分网:上海、山东、广东、新疆、河北分网抗菌药物临床应用监测网概况围手术期抗菌药物使用率切口2004年2005年(上)2005年(下)2006年(上)2006年(下)2007年(上)2007年（下）33家72家89家111家118家121家124家Ⅰ类97.698.797.797.396.997.897.0Ⅱ类98.399.198.998.998.998.999.2Ⅲ类100.0100.0100.099.699.6100.0100.0合计98.099.098.198.298.098.598.1抗菌药物选择不合理（缺乏针对性）排序2006年上半年2006年下半年2007年上半年2007年全年1头孢哌酮＋舒巴坦头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛2克林霉素头孢哌酮+舒巴坦左氧氟沙星左氧氟沙星3左氧氟沙星左氧氟沙星头孢哌酮＋舒巴坦头孢哌酮＋舒巴坦4甲硝唑克林霉素克林霉素头孢唑林5加替沙星头孢曲松头孢唑林头孢替安6头孢他啶头孢替安头孢替安克林霉素7青霉素头孢他啶头孢曲松头孢曲松8头孢唑肟加替沙星庆大霉素青霉素9头孢曲松头孢唑林青霉素奥硝唑10头孢呋辛头孢唑肟头孢匹胺头孢替唑Ⅰ类切口抗菌药物临床使用前10种排序Ⅰ类切口手术病人联合用药情况联合用药比率2006年上半年49.62006年下半年44.22007年上半年41.72007全年手术组71.22007年6月、12月手术组抗菌药物联合用药情况不合理表现6月（%）12月（%）无联合用药指征57.151.4其他不合理表现品种多20.519.0重复8.616.7有拮抗0.51.8增加毒性3.83.3理论上无协同作用8.44.6其他1.13.3术前大于2小时术前2小时内术后2006年上半年(%)20.936.841.72006年下半年(%)15.833.450.82007年上半年(%)17.333.349.32007年9月(%)20.330.249.52007年12月(%)20.630.449.0Ⅰ类切口手术病人术前首次用药情况ⅠⅡⅢ2006年2007年2006年2007年2006年2007年平均用药天数7.47.07.67.610.59.9术前平均用药天数1.71.81.81.82.42.4术后平均用药天数5.75.25.85.88.17.52006、2007年手术病人各类切口用药天数6月12月药物选择单剂量每日给药次数溶媒用药途径更换药品联合用药围手术期用药时间2007年6月、12月手术组用药不合理情况围手术期用药时间不合理所占比例最大！据WHO统计，当今全球上市药品约2万种，但“针对所有影响公众健康重大疾病的基本药品”近316种，绝大部分药品成份相似，重复用药比比皆是。以上数据引自WHOSIXTIETHWORLDHEALTHASSEMBLYＷＨＯ统计资料显示，各国住院病人药物不良反应发生率为１０～２０％，５％因用药不当死亡。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四！以上数据引自WHOSIXTIETHWORLDHEALTHASSEMBLY不合理用药是用药安全的大敌，它已成为全球公共卫生问题，正严重地危害着人类的健康。－ＷＨＯ合理用药概念：1985年WHO“合理用药要求患者接受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者及其社区内为最低廉。”合理用药的定义可概括为：“安全、有效、经济”全球医院药学共识——5right正确的病人正确的药品正确的剂量正确的给药途径正确的时间WHO对促进合理用药提出的12条建议1.在本国内建立多领域体制对药品使用进行调节。2.使用临床应用指南3.发展和使用国家基本药品目录上的药物4.在地区和医院建立药物治疗委员会5.在本科教育课程（药物治疗学）中加入尚需讨论的课题（难题）6.将工作中的继续教育作为取得执业证书的必需条件Source:WHOPolicyPerspectiveno.5WHO对促进合理用药提出的12条建议7.监督、审核、反馈8.注意利用药品的单独信息9.对公众进行用药教育10.避免不正当的经济动机11.使用专用和强制的规章制度12.足够的政府资金保证药品和相关物资的供应Source:WHOPolicyPerspectiveno.5到底有多少药才够用？WHO基本药物316种我国基本药物目录：2033种（西药733种、中药1260种）北京市医院管理年督导标准（2008年）：800床，西药1000品规；中成药200品规。800床，西药1200品规；中成药300品规（不含医院自制制剂）国家基本药物60％（按品规计算）单品种排序前10位不得含辅助用药WHO合理用药调研指标核心指标处方指标（5）病人关怀指标（5）住院病人指标（7）医疗单位指标（2）指标分类补充指标（7）WHO合理用药调研指标处方指标：每次就诊的处方药物平均品种数;处方药物使用非专利名的比例每百例次就诊使用抗生素的比例(%);每百例次就诊使用针剂(不含预防注射/计划免疫)比例;每百种处方用药中，基本药物或处方集药物的比例。WHO合理用药调研指标病人关怀指标：平均就诊时间;平均调配时间;每百种处方药物中，病人实得药物的数额(%);正确标签(姓名、药名、用法)的药物百分率;病人正确了解全部处方药物用法的百分率。WHO合理用药调研指标行政管理指标：有无基本药物目录或处方集;抽查库房是否确有本地区所需主要药物可保障供应。WHO合理用药调研指标补充指标：应诊而不使用药物作治疗的百分率;每次就诊平均药费;抗生素占全部药费的百分率;针剂占全部药费的百分率;病因、对症、预防并发症等用药符合治疗指导原则的病例数(%)病人离开就医单位后，对全部医疗照顾总体上表示满意的百分率能获得非商业性药物简介、药讯、治疗指导原则、处方集等公正的药物信息的医疗单位比例（%）WHO合理用药调研指标住院病人指标(增加):并用2种抗菌药的病例数(%);使用麻醉性止痛药的病例数(%);用药医嘱完整的百分率;用药记录完整的百分率;医嘱用药兑现率(%);采用标准治疗方案的百分率