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1第45章抗结核病药及抗麻风病药第一节抗结核病药结核病“痨病”由结核杆菌引起，可累计各器官，但以肺结核最常见。一线药物：初治首选，疗效好、毒性低，价廉。异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素。二线药物：一线药无效的复治，疗效差、毒性大，价贵。如对氨基水杨酸、卡那霉素、氨硫脲、乙酰异烟肼、卷曲霉素、环丝氨酸等。异烟肼（INH、雷米封）【药动学】1.口服吸收快而完全，严重病人可i.m或i.v；2.广泛分布，能渗入脑脊液、胸、腹腔，穿透力强，进入干酪化及纤维化病灶，能渗入细胞内；3.肝内乙酰化代谢，分快、慢两型；快乙酰化型：肝中乙酰化酶多、代谢快、原型药少，主要经肾排泄，中国人占50%。慢乙酰化型：缺少乙酰化酶、t1/2延长、显效马慢，中国人占26%每天用药，二型的疗效、毒性无差异；间歇用药快型疗效差，慢型毒性大。【作用特点】1．抗结核强链霉素4倍，低浓度抑菌，高浓度杀菌；2．穿透力强，对各种病灶、细胞内外菌均杀灭，单用易产生耐药性。【机制】抑制分支菌酸合成酶，影响分支菌酸合成形成（结核杆菌独有，故对其它菌无效）。2【应用】高效、低毒，治疗各种结核病首选。【不良反应】毒性1.7%，过敏0.7%1．神经毒性外周N炎：四肢麻木、烧灼感、针刺疼（促VB6排泄，用维生素B6防治）。CNS兴奋症状：兴奋、惊厥、精神失常。2．肝毒性：快代谢型、老人多见。3．过敏：皮疹、药热。【药物间相互作用】1．抑制肝药酶；2．饮酒或与利福平合用——→肝毒性增加；3．与肾上腺皮质激素合用——→血药浓度降低；与肼屈嗪合用——→血药浓度增加。利福平【药动学】1．口服吸收好，食物、PAS影响吸收；2．分布广泛，渗透性好，进入各种病灶及细胞内（纤维空洞、痰液、胸腹腔，脑脊液）。3.肝内乙酰化代谢，经胆汁（为主，有利治疗胆道感染）、肾排泄。药物呈砖红色，污染粪便、尿、泪、痰等。【抗菌作用】是链丝菌中提取的利福霉素衍生物，为广谱抗生素，抗3结核菌突出。（1）抗结核强大：相似异烟肼，杀菌。渗透性好，杀细胞内外结核菌，治疗各种结核病，单用易耐药，常合用乙胺丁醇、异烟肼。（2）抗麻风杆菌：快速杀菌，近期疗效好，与氨苯砜合用，作用协同。（3）广谱抗菌：球菌：金葡菌、链球菌、肺炎、脑膜炎球菌；杆菌：大肠、变形、流感杆菌等；衣原体：沙眼衣原体。【机制】抑制DNA依赖性的RNA聚合酶，影响mRNA合成。【应用】（1）治疗各种结核病（2）治疗麻风病（3）用于耐药金葡菌感染（4）滴眼，眼部感染【不良反应】常见：胃肠道反应。严重：肝损害，肝功异常、黄疸等。肝药酶诱导剂：加速皮质激素、雌激素、双香豆素的代谢。动物致畸作用：孕妇禁用。乙氨丁醇作用：抗结核强（抑制RNA合成），相当链霉素，重要辅助药。特点：与其他药无交叉耐药；耐药形成缓慢，常与异烟肼、利福平合4用。毒性：大剂量、长期服用可产生视神经炎（视力模糊、视野缩小、红绿色盲）。链霉素特点（1）抗结核强：但不如异烟肼、利福平，单用易产生耐药。（2）穿透性差：不易进入干酪样、纤维化病灶及血脑屏障。【应用】（1）急性浸润性肺结核疗效好；粟粒性肺结核需联合用药。（2）干酪样、纤维化结核效差。吡嗪酰胺特点：（1）抑制结核菌叶酸代谢，抗菌不如链霉素。（2）细胞内、脑脊液中浓度高，酸性环境中作用强。（3）与其他药无交叉耐药，联合用药用于复治。不良反应：肝毒性，诱发痛风。对氨基水杨酸（PAS）特点：（1）抗结核弱，抑制结核菌叶酸代谢，对其他菌无效。（2）耐药缓慢，提高异烟肼血药浓度，合用协同作用。5（3）毒性较小。【抗结核用药原则】1.早期用药：早期结核菌代谢旺盛对药物敏感；病灶血供好药物易于渗入；2.联合用药：疗效↑、毒性↓、延缓耐药性；3.适量用药；4.坚持规律用药：彻底治疗，以防复发。二药联合：异烟肼+利福平三药联合：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺（乙氨丁醇）强化治疗：先三药，后四药，联合治疗6个月第二节抗麻风病药麻风为慢性传染病，病变侵犯皮肤粘膜、神经组织，早期治疗效果好，最重要药物是砜类。氨苯砜特点：1．抗菌谱、机制与磺胺相同，抗麻风强；2．治疗麻风：首选用于各型麻风病改善粘膜病变：快，3-6月改善皮肤病变：需1-3年改善神经病变：缓慢，瘤性需5-10年毒性大：宜从小剂量开始，坚持用药不良反应：6①溶血性贫血、高铁血红蛋白血症：药物为氧化剂，催化RBC死亡而贫血；氧化Fe++为Fe+++而发绀。②剂量大：恶心呕吐、剥脱性皮炎、精神症状。③“砜综合征”见于治疗早期增量过快，症状加重（各种红斑、神经炎）。处理：减量、皮质激素、反应停（镇静催眠药，首选防治麻风样反应）。氯法齐明抑制麻风菌（抑制蛋白质、核酸合成），吸收后组织中蓄积，排泄缓慢，t1/270h。应用：①抗麻风联合用药（氨苯砜、利福平）；②抑制麻风结节红斑形成。药物污染皮肤、角膜为棕红色，尿、汗液、痰为红色。