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第九章护理诊断复旦大学护理学院吕探云学习内容一、护理诊断的概念二、护理诊断的分类三、护理诊断的构成四、护理诊断的陈述五、合作性问题六、诊断性思维与步骤学习要求1.了解护理诊断的发展与分类系统。2.熟悉护理诊断与医疗诊断的区别。3.掌握护理诊断与合作性问题的定义、构成及其陈述的方式。4.熟悉护理诊断的思维方法与步骤，以及护理诊断的排序。5.了解常用的诊断性思维方法。学习重点和难点学习重点1.护理诊断的定义。2.护理诊断的构成与陈述。3.护理诊断的步骤与诊断性思维的方法。学习难点1.护理诊断与医疗诊断的区别。2.合作性问题与护理诊断的区别。3.分析综合资料，形成护理诊断假设的过程。一、护理诊断的概念（一）护理诊断的发展（二）护理诊断的定义（三）护理诊断与医疗诊断的区别（一）护理诊断的发展起源于南丁格尔时代20世纪50年代由麦克马纳斯提出1953年VirginiaFry引用于发展护理计划，但其后20年中未受重视1973年ANA《护理实践标准》将其纳入护理程序，并授权在护理实践中使用1973年美国第一届护诊会议，成立护诊分类小组1982年成立NANDA（二）护理诊断的定义护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。护理诊断为护士在其职责范围内选择护理措施提供了基础，以达到预期的结果（三）护理与医疗诊断的区别医疗诊断-柏金森病主要用于指导柏金森病治疗诊断数目少，在疾病发展过程中相对稳定，保持不变护理诊断-躯体移动障碍-自我形象紊乱主要用于指导护理诊断数目多，随病人反应的不同而发生变化-同病异护，异病同护护理诊断与医疗诊断的区别有关病人对疾病反应的判断有关疾病本质的判断中心是人中心是病随人的反应变化而变化在疾病过程中保持不变数目较少，相对稳定数目较多，变化用于指导独立的护理活动用于指导治疗无被广泛认可的分类系统有被广泛认可的分类系统护理诊断医疗诊断二、护理诊断的分类人类反应型态分类—NANDA护理诊断分类I–交换、沟通、关系、价值、选择、移动、感知、知识、感觉Gordon功能性健康型态多轴系健康型态分类—NANDA护理诊断分类II–为基于Gordon的功能性健康型态分类的改进和发展–更明确、清晰和具有操作性三、护理诊断的构成（一）名称（二）定义（三）诊断依据（四）相关因素（一）名称名称是对患者对健康状态或疾病的反应的概括性的描述根据NANDA护理诊断名称的叙述，分为3种类型-现存的：体温过高-有危险的：有皮肤完整性受损的危险-可能的：潜在的精神健康增强（二）定义•是对护理诊断名称清晰、准确的描述，有助于将一个特定的护理诊断与其他类似的护理诊断相区别定义举例•名称：体温过高•定义：体温升高至正常范围以上名称相似，定义不同名称压力性尿失禁完全性尿失禁定义个体在腹内压力增加时立即无意识排尿的一种状态个体在突发的强烈排尿欲望无意识排尿的一种状态（三）诊断依据诊断依据是做出护理诊断的临床判断标准，多来自健康评估所获得的有关患者健康状况的主观和客观资料，也可以是危险因素类型–主要依据(majorcharaceristics)–次要依据(minorcharacteristics)（例）诊断依据举例•名称：体温过高•定义：体温升高至正常范围以上•诊断依据–主要依据：体温高于正常范围–次要依据：皮肤发红；触之有热感；呼吸增快；心动过速；痉挛或惊厥（四）相关因素为导致健康状况改变的因素–病理生理因素–治疗因素–情境因素：涉及环境、家庭、社区个人生活和角色等诸方面影响健康的因素–成熟因素一个护理诊断常涉及多个相关因素相关因素可为制定护理措施提供依据常见的相关因素存在的问题•缺乏针对性•相关因素不具体四、护理诊断的陈述方式（一）三部分陈述（二）二部分陈述（三）一部分陈述（一）三部分陈述即PES公式–P(problem)：问题，即护理诊断名称–E(etilolgy)：原因，即相关因素–S(signsandsymptoms)：症状和体征及实验室检查结果多用于现存的护理诊断，熟练时可省略S三部分陈述举例气体交换受损：发绀、呼吸困难、动脉血氧分压60mmHg：与阻塞性肺气肿有关（二）二部分陈述即PE公式只有护理诊断名称和相关因素，无临床表现多用于有……危险的护理诊断和可能的护理诊断二部分陈述举例有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关自我概念紊乱的可能：与化疗后有脱发现象有关（三）一部分陈述只有P多用于健康的护理诊断和综合的护理诊断一部分陈述举例母乳喂养有效寻求健康行为五、合作性问题（一）什么是合作性问题（二）合作性问题与护理诊断的区别（三）合作性问题的陈述方式（一）什么是合作性问题？在临床护理实践中，存在某些虽未被包含在现有的护理诊断体系中，但确实需要护理干预的情况合作性问题是需要护士通过观察和监测，以及时发现的某些疾病过程中的并发症护士以执行医嘱和采取护理措施减少其发生的方式处理合作性问题，但不能预防和独立处理的课堂讨论：一前壁广泛心肌梗死病人，在发病24小时以内易并发性质严重的心律失常，如频发室性期前收缩、室性心动过速、室颤等对于上述情况，应提出护理诊断还是合作性问题？。（二）合作性问题与护理诊断的区别病人对健康问题的反应可否经护理预防和处理是否护理诊断是否需医疗和护理共同干预制定和实施护理领域的干预是否合作性问题不需护理干预监测病情以及早发现，经护嘱或医嘱性措施处理（三）合作性问题的陈述方式潜在并发症：心律失常潜在并发症：电解质紊乱六、诊断性思维与步骤（一）收集资料（二）分析综合资料，形成诊断假设（三）验证和修订假设（四）护理诊断排序（一）收集资料收集资料是作出护理诊断的基础–资料的来源–资料的类型资料是否全面、正确直接影响护理诊断的准确性（二）分析综合资料，形成诊断假设1.对资料进行分类和解释–对资料进行分类，使其系统化，有助于进一步分析、推理–分析将其中有意义的发现与正常比较以发现异常进一步寻找相关因素2.形成诊断假设–每一型态下有相应护理诊断，评估中发现某型态异常，就在这一型态下所属的护理诊断中选择可能性较大的护理诊断，将其罗列出来–假设的护理诊断应属于护理工作范畴3.选择护理诊断–将异常资料与护理诊断的诊断依据进行比较，相符合者即可作出护理诊断（三）验证和修订诊断初步提出的护理诊断需在临床实践中进一步验证同时要不断地重复评估以维持护理诊断的有效性（四）护理诊断的排序按重要性和紧迫性对护理诊断进行排序–首优威胁患者生命的紧急情况–次优需及早采取措施以免情况进一步恶化的情况–其他问题注意排序的可变性小结收集资料归类与健康标准对比现存的？相关因素？潜在的？危险因素？与护理诊断依据对照与护理诊断依据对照有危险的护理诊断现存的护理诊断复习思考题1.比较护理诊断与医疗诊断的不同。2.举例说明护理诊断与合作性问题的区别。3.对一位病人作出恰当的护理诊断主观资料和客观资料何者更为重要？如何获取主、客观资料？4.举例说明分析综合资料与形成诊断假设的过程。八、案例讨论病史简介•患者，男性，70岁，与家人发生争执时突感头晕、头痛，跌倒在地，呼之不应，由家人急送医院。•患者有高血压病史，长期服用降压药物，血压控制较好。问题11．请初步评估该患者最可能发生了什么问题？问题1参考答案•昏迷问题22、该病例进一步评估的重点与内容有哪些？（1）评估的角度（2）评估重点与内容昏迷的程度昏迷对病人的影响动态观察意识障碍的发展（3）进一步评估的结果（4）结论问题3•举例说明了分析综合该病例资料，形成诊断假设的过程，列举主要护理诊断与相关因素问题3参考答案1、意识障碍与脑出血有关2、体温过高与脑出血有关3、完全性尿失禁与意识障碍所致排尿失控有关4、排便失禁与意识障碍所致排便失控有关5、清理呼吸道无效与意识障碍所致咳嗽、吞咽减弱或消失有关6、有营养失调的危险与意识障碍所致不能经口进食有关7、有皮肤完整性受损的危险与意识障碍所致无自主运动有关8、有感染的危险与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关