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21型糖尿病临床路径（2016年县级医院版）一、1型糖尿病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为1型糖尿病（不伴急性并发症）（ICD-10：E10.112及E10.2-E10.9）（二）诊断依据。根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2005年），《中国1型糖尿病诊治指南》（2012年，中华医学会糖尿病学分会编著），ISPAD儿童及青少年糖尿病临床实践指南（2014年）。1.达到糖尿病诊断标准。(1)有糖尿病症状（典型症状包括烦渴、多饮、多尿和不明原因的体重下降等）者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病：(2)任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmmol/L(200mg/dl)；(3)空腹（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖≥7.0mmmol/L(126mg/dl)；(4)75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖≥311.1mmmol/L(200mg/dl)。(5)无糖尿病症状者，需满足以上三项标准中的两项。2.具备1型糖尿病特点：（1）通常儿童或青少年起病，部分成年起病，起病迅速，症状明显，中度至重度的临床症状，包括体重下降、多尿、烦渴、多饮、体型消瘦、酮尿或酮症酸中毒等。（2）空腹或餐后的血清C肽水平低或缺乏；可出现免疫标记：胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）等；需要胰岛素治疗；可伴有其他自身免疫性疾病。3.分型：（1）免疫介导（1A型）可分急性起病和缓发型，后者若在成人发病，又称为成人晚发型自身免疫性糖尿病（LADA）；（2）特发性（1B型）无免疫机制参与的证据。还有一种比急性起病发病更快的称为暴发性1型糖尿病，是β细胞短时间内大量破坏导致高血糖和酮症酸中毒且无自身免疫反应证据的一种疾病。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2005年），《中国1型糖尿病诊治指南》（2012年，中华医学会糖尿病学分会编著），ISPAD儿童及青少年4糖尿病临床实践指南（2014年）。1.糖尿病宣传知识教育和自我管理指导（参照《中国糖尿病护理及教育指南》（中华医学会糖尿病病学分会编撰，2009年））。2.医学营养治疗（参照《中国糖尿病医学营养治疗指南》（中华医学会糖尿病学分会编著，2013年））。3.运动指导（参照《中国糖尿病运动治疗指南》（中华医学会糖尿病学分会编著，2012年））4.评估低血糖风险；血糖监测（参照《中国血糖监测临床应用指南》（中华医学会糖尿病学分会，2011年）。5.身高、体重、尿酮体监测及并发症检测。6.胰岛素治疗及联合口服药物治疗。（四）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：E10.112及E10.2-E10.91型糖尿病（不伴急性并发症）疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（五）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规+酮体、大便常规；（2）全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、5必要时0点、3AM等）；（3）肝肾功能、电解质、血脂、血气分析；（4）胸片、心电图、腹部B超；（5）糖化血红蛋白（HbA1c），糖化血清蛋白（GA）；（6）并发症相关检查（新诊断糖尿病和病程超过5年定期复诊者）：尿微量白蛋白或尿白蛋白/肌酐比值、24h尿蛋白定量、评估肾小球滤过率估算值（eGFR）、眼底检查、糖尿病周围神经病变基本体格检查等。（7）儿童及青少年患者应评估生长发育状况。2.根据患者病情可选的检查项目：（1）血酮检测（POCT）、β-羟丁酸、血乳酸，胰岛β细胞自身抗体（ICA、GAD、IAA等），血糖基本控制后行混合餐C肽释放试验、精氨酸试验或胰高血糖素试验（病情允许时），动态血糖监测（血糖未达标和/或血糖波动较大者）；（2）相关免疫指标，自身抗体（抗甲状腺抗体等），内分泌腺体功能评估（甲状腺、肾上腺、性腺、甲状旁腺、垂体）；（3）并发症相关检查：免散瞳眼底照相、神经传导速度、踝-肱指数（ABI）、超声心动图、劲动脉和下肢血管彩超。（六）选择用药。1.胰岛素治疗方案选择及剂量调整：（1）餐前短效（或速效）和睡前中效（长效或长效类似物）胰岛素方案；6（2）三餐前短效和早晚餐前中效胰岛素方案；（3）胰岛素泵持续皮下胰岛素注射。2.口服降糖药：在胰岛素规范治疗的基础上，必要时可联用二甲双胍、葡萄糖苷酶抑制剂（参照药品说明书使用）。3.对症治疗。（七）出院标准。1.治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定。2.患者或监护人得到基本技能培训并学会自我血糖监测。3.基本完成相关并发症的检查。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（八）变异及原因分析。1.出现急性并发症（酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷、乳酸酸中毒等），则按相应路径或指南进行救治，退出本路径。2.合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住院时间，则按相应路径或指南进行治疗。3.若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况时，导致住院时间延长、住院费用增加。4.如进入路径后，评估出现严重的糖尿病慢性并发症或合并感染，导致住院时间延长、住院费用增加。7（九）标准住院日一般为≤4周8二、1型糖尿病临床路径表单适用对象：第一诊断为1型糖尿病（ICD-10：E10.112及E10.2-E10.9）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤28天时间住院第1天住院第2-10天住院第10-28天（出院日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单□上级医师查房与病情评估□初步确定治疗方案□监测血糖谱或行动态血糖监测□上级医师查房□完成相关科室会诊□复查相关异常检查□注意病情变化□确定胰岛素注射方案，调整胰岛素剂量□上级医师查房，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项和复诊日期重点医嘱长期医嘱：□内科/儿科护理常规□二级/一级护理（根据患者情况）□糖尿病饮食□全天血糖谱□初步设定多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗的基础剂量及餐前胰岛素剂量临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规及尿酮体□肝肾功能、电解质、血脂、血气分析、血酮检测（POCT）□糖化血红蛋白、糖化血清蛋白（GA），胰岛β细胞自身抗体□并发症相关检查□胸片、心电图、腹部B超□动态血糖监测（必要时）长期医嘱：□同前□血糖监测□调整胰岛素剂量□降糖药临时医嘱：□混合餐C肽释放试验（必要时）□加测凌晨0AM，3AM毛细血管血糖（必要时），并发症相关检查□免疫指标、其他自身抗体、内分泌腺功能评估（必要时）□并发症的相关处理□生长发育评估（儿童及青少年患者）出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□糖尿病及其并发症宣教□胰岛素注射方法培训□血糖监测培训□低血糖相关知识培训□营养及运动培训□病情观察□指导患者办理出院手续9病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名